MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS EN TANATOLOGÍA CLÍNICA
INTERVENCIÓN EN CRISIS Y DEBRIEFING EN SITUACIONES DE DUELO AGUDO
¿Qué hacer después de la emergencia?
Un manual para el Personal de Funerarias, Salas de Velación, Cementerios y Tanatorios.
AUTOR
Dr. J. Montoya Carrasquilla, MD, MSc
Contenido
La efectividad de un servicio de intervención en crisis aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente de crisis.
LEY DE HANSEL
Reacciones físicas
Fatiga, cansancio, trastornos del apetito, cefalea,  náuseas, vómito, sudación, temblor, escalofríos, movimientos faciales involuntarios, crujir de dientes, mialgias (dolores musculares), mareos, síntomas de estado de choque (sensación de ahogo, opresión en garganta, pecho o estómago), empeoramiento de condiciones crónicas (diabetes, hipertensión, etc.).
Reacciones cognitivas
Confusión y desorientación, pesadilla recurrentes, pérdida de memoria, problemas de concentración, estar distraído, atención reducida, dificultad para tomar decisiones o hacer cálculos, confundir asuntos triviales con asuntos de importancia, preocupación con el desastres, rumores, cuestionamientos espirituales.
Reacciones emocionales
Depresión, sentirse abrumado o anonadado, pena, aflicción, identificación con los deudos, anticipar daño así mismo y a otros, irritabilidad, tristeza, enojo, resentimiento, ansiedad, miedo, desesperación, desesperanza, culpabilidad y duda de sí mismo, cambios impredecibles de humor.
Reacciones de comportamiento
Problemas para dormir, llanto fácil, evitación de recuerdos, abuso de sustancias químicas y alcohol, humor del patíbulo, cambios en la manera de andar, conducta ritualística, vigilancia extrema, no desear apartarse de la escena, nivel de actividad excesivo, incremento de los conflictos con la familia, hipervigilancia y reacciones de sobresalto, aislamiento social.
Reacciones comunes que pueden presentarse ante la situación de crisis
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INTRODUCCIÓN
La importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al duelo no solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente (Ley de Hansel), sino también del hecho de que el contexto en donde se mueve el personal más inmediatamente en contacto con familiares de fallecidos (personal de funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios) es un contexto de gran dolor y angustia, correspondiente con la primera fase del duelo, momento crítico en el que pueden establecerse las bases necesarias para evitar el establecimiento de patrones disfuncionales y asegurar un cuidado continuado.

En las situaciones de duelo, como en las que a diario vivimos, muchas personas necesitan de una intervención urgente que les ofrezca unos “primeros auxilios psicológicos”. En este sentido, los profesionales necesitan emplear distintas estrategias para ofrecer la mejor ayuda posible a los deudos y a otras personas afectadas. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que labora en estas entidades sea un buen conocedor de la fase inicial del duelo (es decir, que conozca el perfil de su cliente) y que cuente con los elementos necesarios para una atención especializada desde su rol.

El perfil del cliente en el contexto de la pérdida
Dado el carácter de subitaneidad de la muerte, algún grado de shock emocional siempre existe; este fenómeno inicial, junto a la incredulidad, expresa la imposibilidad de la muerte (de ahí que a ratos niegue y a ratos acepte). Generalmente las personas responden a este shock de una forma similar a como ellos han respondido en situaciones previas de estrés; algunos gritan, desfallecen, deliran o desvarían (situación que es frecuentemente vivida por muchos con desagrado); otros niegan que haya pasado algo, están aturdidos y no responden.

Después del inicio de una crisis, puede haber un período de “anulación psíquica”. Este concepto fue primero usado por Caprio en 1950 (citado por Stevenson, R.G.: The Response of Schools and Teachers. En: Doka, K.J. (editor): Living with Grief After Sudden Loss: Suicide, Homicide, Accident, Heart Attack, Stroke. Hospice Foundation of America and Taylor & Francis, Washington, USA. 1996) para describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en tiempo de crisis. El aplicó el concepto al duelo después de una muerte, pero ha sido ampliamente aplicado a cualquier individuo que sufre de una pérdida traumática. El hecho de que sea difícil para las personas procesar correctamente la información mientras están en un estado de ansiedad (de excitación) hace que se recomiende siempre que asistan a la consulta con un familiar o amigo de forma que éste haga o escriba todas las preguntas que deben ser hechas. Si la persona en duelo permanece en un estado de miedo (de excitación) y encuentra difícil procesar la información verbal, llegará a ser muy difícil que siga indicaciones, recuerde lo que se le dijo o le de sentido a lo que se le está diciendo. La concentración, la atención, la retención y el recuerdo de la información verbal llegan a ser muy difíciles en estas circunstancias. Estas son funciones primarias del aprendizaje que pueden alterarse durante o inmediatamente después de la exposición a un evento traumático y que pueden no ser reconocidas durante largo tiempo.

Hemos aprendido que mientras se está en un estado de excitación (o de no sentirse seguro a un nivel sensorial), el funcionamiento y procesamiento cognitivo está alterado: la memoria a corto plazo se altera y la memoria verbal disminuye. Así, la conducta depende básicamente de lo que es sentido. Incredulidad, negación-aceptación, confusión, inquietud, trastornos de memoria, oleadas de angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad, agitación, aislamiento exagerado, pérdida de habilidades motoras pequeñas, pérdida de la capacidad para abrir una puerta, llamar por teléfono, tartamudeo y diversos síntomas físicos (por ejemplo, boca seca, respiración suspirante, debilidad muscular, trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas, náuseas, bostezos, palpitaciones y mareos) son conductas frecuentes en respuesta a un incidente crítico como la pérdida de un ser querido. Las personas pueden ser fácilmente asustadas y llegan a ser muy reactivos conductualmente (irritables) a las amenazas percibidas. Si el significado del incidente involucra una amenaza sensorial (un sentir), real o percibido, la conducta cambiará acorde a ésta. Aunque la pérdida pueda ser superada, el sentido de que no puede serlo puede llevar a la persona a volverse muy temerosa, por ejemplo, como para dejar su casa.

Como una experiencia sensorial, el trauma es codificado en la memoria implícita (áreas cerebrales derechas). La “memoria implícita” también es referida como “memoria procesal”, en referencia a cómo un evento es recordado por el cuerpo y el Sistema Nervioso Central. La experiencia traumática es almacenada implícitamente vía imágenes, sensaciones y estados afectivos y conductuales. A un nivel sensorial, “lo que vemos” y “lo que sentimos” llega a ser más importante para la supervivencia que la información verbal. Decirle a la persona en duelo que sus hijos estarán seguros en la escuela después de la pérdida no suele ser suficiente, ella deben comprobar (ver y sentir) por ella misma que eso es así. Este “estado sensorial” del duelo es definido por un sentido de terror, impotencia y la ausencia de un sentimiento de seguridad. En este estado sensorial, la conducta está alterada en respuesta al daño que sentimos. Así, por ejemplo, personas muy bien entrenadas y reconocidas inadvertidamente permiten que sus hijos se expongan repetidamente a ciertos eventos traumáticos transmitidos una y otra vez por televisión; una vez que el estado de alarma mejora, reconocen que dejaron a sus hijos sin protección y sobre-expuestos estos eventos traumáticos. Ellos no pensaban con claridad en esos momentos pues estaban funcionando a un nivel sensorial y no a un nivel cognitivo.

La pérdida de un ser querido es inicialmente experimentada como una experiencia sensorial y solo posteriormente es ordenada como una experiencia cognitiva. Hasta que el estado de seguridad no retorne, no será restaurado el procesamiento cognitivo ni la conducta retornará al nivel pre-duelo. Así, y debido a estos complejos fenómenos sintomáticos, y a que el deudo suele estar más hipersensible a la información que proviene de la comunicación no verbal que de la verbal, mucho del reconocimiento de la realidad y del entorno donde el deudo se mueve dependerá básicamente de la información obtenida sensorialmente (de lo que ve y lo que siente).

Por otra parte, y debido a que sabemos que la negación de la muerte y el duelo, y la simplificación de los rituales funerarios, se asocia a una mayor dificultad en la recuperación por la pérdida de un ser querido, debemos entonces recuperar, potenciar y/o rehabilitar aquellos rituales que ofrezcan al deudo mayor apoyo e información que facilite su reconocimiento de la realidad.

LA PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO
Una crisis, un desastre y una emergencia
Tradicionalmente se considera “crisis” a un suceso dramático que afecta al individuo en términos de inestabilidad emocional y reacciones no familiares abrumadoras. Se describe como un estado temporal de confusión emocional y desorganización después de un problema fuerte, circunstancia o situación, que no puede resolverse con los recursos comunes para resolver problemas. Es un momento en que “todo está en el límite”, por así decirlo. Para la persona en crisis, lo esencial del problema es que él o ella se siente sencillamente incapaz de tratar las circunstancias abrumadoras confrontadas en ese momento.

Ahora bien, para la mayoría de las personas la mera exposición a un evento de crisis no es suficiente para producir un estado de confusión emocional y el resultado depende de cómo es valorada la situación y de cómo los afectados valoran su habilidad para manejarla.
Un desastre, por su parte, es un evento que ocurre de repente, inesperada e incontrolablemente, es de naturaleza catastrófica, implica la pérdida o amenaza de la vida, de la propiedad o de otras pérdidas secundarias asociadas, perturba el sentido de comunidad, de la familia, y, a menudo, provoca consecuencias adversas para los supervivientes. Es una experiencia vital que genera un fuerte impacto emocional y se vincula a pérdidas masivas que afectan intensamente tanto a factores materiales, físicos, psicológicos y sociales. En el desastre la mayoría de las víctimas son personas normales que funcionan bien ante las responsabilidades y problemas de la vida diaria; sin embargo, el desastre puede añadir tensiones adicionales a las vidas de estos individuos y sobrecargar su capacidad de afrontamiento. Aunque las reacciones a los desastres pueden variar entre los individuos, existen reacciones comunes que son reacciones normales ante un evento anormal. A veces estas reacciones de estrés aparecen inmediatamente después del evento y en algunos casos se retrasan por algunas horas, días, semanas y hasta por meses.

Finalmente, y al igual que la crisis y el desastre, la emergencia es una situación inesperada que rompe de manera violenta el curso normal de nuestras vidas. Afecta de manera integral nuestra existencia como personas, como comunidad y como país, obligándonos a redefinir nuestros proyectos de vida. El carácter imprevisto, violento y masivo de la emergencia desborda la capacidad de los individuos y grupos para responder de una manera efectiva, generando miedo, angustia y diversas reacciones.

Así pues, la pérdida de un ser querido no solo reúne las características propias de una crisis sino, además, las de un desastre y las de una emergencia. De ahí la importancia de implementar servicios de atención inmediata al duelo.

Por otra parte, tanto en los servicios de urgencias de hospitales y clínicas, en medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación y cementerios, lugares propicios para las crisis, la posible vivencia de la muerte como un desastre y una emergencia institucional se relacionan con:

1. Se crean demandas que exceden las capacidades normales de la organización.
2. Se cruzan las fronteras contractuales establecidas.
3. Se cambia el número y la estructura de la organización que responde a la emergencia, lo que podría resultar en la creación de protocolos de asistencia.
4. Se crean nuevas tareas y se compromete a participantes que normalmente no respondían a estas crisis.
5. Se inhabilita el equipo y las facilidades que rutinariamente son necesarios para responder a contingencias menores.
6. Se complican la dificultad para entender “quién hace qué cosa” al responder a los desastres debido a la complejidad de los sistemas organizacionales.
7. Las organizaciones se ven afectadas por la falta de estandarización en la planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese momento. Además, las organizaciones sin experiencia en intervención en crisis frecuentemente responden continuando las funciones que desempeñaban independientemente, inconsciente de cómo sus funciones encajan en la totalidad de la compleja respuesta.

CONCEPTOS CLAVES DE LA ATENCIÓN EN CASO DE DUELO AGUDO

1. Nadie observa un duelo sin ser afectado
Ocurrida la pérdida, el trauma y la aflicción afectarán directa e indirectamente a muchas personas. Además, habrá muchos individuos afectados emocionalmente simplemente porque son parte de la comunidad impactada o porque a diario trabajan con el dolor y las pérdida, y quienes podrán informar de sentimientos perturbadores de duelo, tristeza, ansiedad y enojo; tales reacciones fuertes pueden generar confusión pues, después de todo, ellos no sufrieron ninguna pérdida personal. Esto se debe a que todo el que presencia un desastre es, hasta cierto punto, una víctima. Aún individuos que experimentan un desastre en “segundas manos” a través de la exposición intensa de los medios de comunicación pueden ser afectados (por ejemplo, en casos de grandes desastres y en muerte de personajes), esto incluye a los niños, cuyos padres puede perder el control sobre cuánto material relacionado al desastre y la muerte sus hijos están oyendo o viendo.

2. Existen tres grandes tipos de traumas relacionados con la muerte de un ser querido
Existen tres grandes tipos de traumas que ocurren conjunta y continuamente en la mayoría de las pérdidas: el individual, el familiar y el social.

a. El “trauma individual”  (TI) se define como un golpe a la mente o psique que penetra a través de las defensas del individuo tan de repente y con tal fuerza brutal que uno no puede reaccionar y enfrentarse efectivamente (de ahí el aturdimiento inicial de las personas). El TI se manifiesta en las tensiones y reacciones de dolencia y aflicción que los sobrevivientes experimentan.
b. El “trauma familiar” (TF) es un golpe a los componentes básicos de la vida familiar que altera los lazos que mantienen juntas a las personas y deteriora el sentido de comunidad común.  Además, el TF puede romper los lazos sociales que los sobrevivientes tienen con cada uno y con el sitio donde viven; estos pueden haber sido lazos que previamente proveían apoyo psicológico muy importante en tiempo de crisis.
c. El “trauma social” (TS) se define como la perturbación que la muerte ocasiona en casi todas las actividades de la vida diaria y las conexiones que estas implican. Las personas puede que se muden a viviendas temporales, lejos de sus vecinos y de otros sistemas de apoyo social; puede que se interrumpa el trabajo o se pierda o que el rendimiento laboral disminuya dramáticamente. Los niños pueden sufrir la pérdida de amigos y relaciones escolares debido a la re-localización.

3. La mayor parte de las personas se unen y funcionan durante y después de la muerte, aunque su efectividad disminuye
En toda muerte existen múltiples puntos de tensión que afectan a los supervivientes. Al principio hay mucha energía disponible, las personas distribuyen sus funciones y se desarrolla todo un sistema de comunicación tipo “bola de nieve” (una persona le cuenta a tres, que a su vez le cuentan a otras cinco, y así). No obstante, a pesar del gran nivel de actividad, el nivel de eficacia es bajo. A medida que las implicaciones y significado de la pérdida se hacen más reales, las reacciones de duelo se intensifican. La disminución de las funciones cognoscitivas (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, confusión, dificultad para establecer prioridades y tomar decisiones) puede presentarse como consecuencia del estrés y la fatiga. Esto puede deteriorar la capacidad de los supervivientes para tomar decisiones y realizar los pasos necesarios para la elaboración de documentos y otros trámites.

4. Las tensiones y la aflicción relacionada con la muerte son respuestas normales a eventos anormales
La mayoría de los deudos son personas normales que funcionan razonablemente bien bajo las responsabilidades y tensiones de la vida diaria. No obstante, con el estrés adicional causado por la muerte, la mayoría de las personas usualmente mostrarán varias señales de tensión emocional y psicológica. Estas son reacciones normales a una situación extraordinaria y anormal, reacciones que son esperables bajo tales circunstancias.

5. Muchas de las reacciones emocionales de los supervivientes se generan por los problemas en la vida diaria causados por la muerte
Debido a que una muerte interfiere con tantos aspectos de la vida diaria, muchas de las dificultades de los supervivientes son inmediatas, mediatas y de naturaleza práctica. La gente puede necesitar ayuda para realizar los trámites legales y funerarios, organizar el funeral, encontrar alojamiento temporal o ropa y comida si existe desplazamiento, solicitar ayuda económica, seguro por desempleo o realizar los trámites para acceder a una pensión, obtener cuidado médico o, simplemente, realizar las actividades de la vida diaria.

6. Los procedimientos que han de realizarse para aliviar los efectos inmediatos de la muerte han sido llamados “el segundo desastre”
Los procedimientos necesarios para llevar a cabo los trámites judiciales y funerarios, solicitar asistencia de los agentes de salud o del  gobierno, solicitar reembolsos de los seguros y pensiones y obtener ayuda de agencias públicas y privadas está frecuentemente plagado de reglas, prohibiciones, enredos, retrasos y desilusiones. El estilo organizacional de las instituciones del estado que ofrecen ayuda suele ser muy impersonal para un momento en donde se precisa mucho tacto, amabilidad y atención. Para complicar la situación, las circunstancias especiales de los deudos (irritabilidad, baja tolerancia a la frustración) frecuentemente complican los procedimientos burocráticos. Con frecuencia, las familias son forzadas a tratar con organizaciones que aparentan ser o son impersonales, ineficientes e ineptas, lo que aumenta su sentido de frustración, impotencia, rabia y desesperanza.

7. Después de una muerte, la mayoría de las personas no consideran que necesitan “apoyo psicológico” y no buscarán obtener tales servicios
Mucha gente piensa que obtener “apoyo psicológico” es lo mismo que estar “loco”. El ofrecer apoyo y ayuda psicológica a los deudos puede parecer para muchos que se le añade un insulto al dolor: “primero tuve que perder a mi ser querido y ahora piensan que estoy loco”. Por otra parte, muchos deudos se ven enfrentados a un gran número de actividades que consumen mucho tiempo para organizar los aspectos concretos de su vida y “no tienen tiempo para buscar apoyo afectivo”. Las reuniones en los grupos de ayuda mutua y las sesiones de consejería pueden parecer extrañas, ineficaces o insubstanciales a la luz de lo que les pesa (“¿para que revolver las cosas o meter el dedo en la llaga?”).

8. Los deudos pueden rechazar todo tipo de ayuda psicológica
Los supervivientes suelen estar tan ocupados con tantas y tan variadas demandas como para solicitar servicios y programas que puedan ayudarlos afectivamente. Sus demandas iniciales son más de tipo práctico y, muy especialmente, de compañía. Aunque pueden intuir que la muerte afectará mucho sus vidas, el impacto real de sus pérdidas no es frecuentemente evidente sino hasta varios meses después o, incluso, años más tarde. Algunas personas equiparán la ayuda ofrecida con programas de asistencia o beneficencia social, o por lástima; el orgullo personal puede ser un factor para algunas personas, pues puede que sientan vergüenza de necesitar ayuda o puede que no quieran recibir ayuda de “extraños”. Para otros, especialmente en un mundo como en el que vivimos, la desconfianza es grande y las organizaciones no son de fiar. Es importante mostrar tacto y sensibilidad a estos asuntos.

9. El apoyo en casos de duelo agudo es frecuentemente de naturaleza más “práctica” que psicológica
La mayoría de los deudos son personas que están temporalmente aturdidas y trastornadas por un estrés grave, pero que pueden funcionar de forma competente bajo circunstancias normales. Al principio, gran parte del trabajo de apoyo consistirá en brindar ayuda de tipo concreta: puede ser necesario ayudarles a resolver problemas y a tomar decisiones, identificar preocupaciones específicas, establecer prioridades, explorar alternativas, buscar recursos, seleccionar un plan de acción y, muy especialmente, aportarles información básica sobre el duelo. Además, también se les puede ayudar a buscar información para llenar solicitudes, a localizar servicios médicos o para el cuidado de niños o ancianos, etc. También pueden ser referidos a recursos específicos, tales como asistencia y apoyo económico gubernamental en tiempos de crisis o por desplazamiento, etc. El objetivo no es proveer tratamiento directamente a los deudos sino el reconocer sus necesidades y ayudar a enlazarlos con los recursos de tratamiento apropiados.

10. La ayuda psicológica en duelo deben ser adaptada a la comunidad que sirve
Las variables demográficas y las características propias de la comunidad afectada por la muerte tienen que ser consideradas al diseñar el programa de asistencia emocional. Las áreas urbanas, suburbanas y rurales tienen necesidades, recursos, tradiciones y valores diferentes con relación al dar y recibir ayuda. Es esencial que los programadores de servicios consideren a los grupos étnicos y culturales en la comunidad y que provean servicios que sean culturalmente relevantes y en el idioma local. Los servicios de recuperación tras las pérdidas son mejor aceptados y utilizados si están integrados con las empresas, agencias o instituciones que tienen la confianza de la comunidad.

11. Los supervivientes responden a intereses y preocupaciones activas
Los supervivientes usualmente estarán dispuestos a hablar sobre lo que les pasó si se les hace un acercamiento amable y con interés genuino. Sin embargo, es importante respetar cuando el individuo no quiere hablar sobre como van las cosas. Hablar con una persona en crisis no siempre significa tener que hablar sobre la crisis. La gente usualmente dosifica su verdad cuando trata con el dolor y la desgracia. Si tiene dudas, pregunte a la persona si está con ánimo de hablar.

12. La intervención debe ser apropiada a la fase del duelo en la que la persona se encuentre
Es esencial que todos aquellos que trabajen en servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias y salas de velación, lugares propicios para las crisis, reconozcan las diferentes fases del duelo y, muy particularmente, la fase inicial de shock emocional, para que su intervención sea más efectiva. No es usualmente un buen momento para preguntar si ellos pueden encontrar “algo bueno” en lo que les está sucedido; tampoco es un buen momento para hacer promesas ( “no haga promesas, de apoyo efectivo”); recuerde que una negación intensa de lo sucedido puede estar simplemente protegiendo al deudo de las emociones intensas. Una vez que el individuo haya movilizado los mecanismos de defensa internos y externos será más capaz de lidiar con los sentimientos acerca de la situación.

13. Los sistemas de apoyo son cruciales para la recuperación
El grupo de apoyo más importante para el individuo es la familia. Por ello, los esfuerzos por señalarle a los deudos la importancia de la familia siempre serán reconocidos, y se deberá animar a que cada uno se involucre en el proceso de recuperación del otro, tanto como les sea posible. Debido a que la pérdida de un ser querido afecta a toda la estructura familiar, no sólo deberán reconstruirse las relaciones sino también las estructuras. En caso de que el apoyo de la familia no se encuentre disponible o no sea efectivo, recuérdele al deudo la importancia de los grupos de ayuda mutua; estos grupos no solo proveen apoyo emocional, también es un lugar en donde pueden compartir información concreta y consejos acerca de la recuperación, ayudan a contrarrestar los mitos y la gente se reafirma en que ellos no son “raros” en sus reacciones. Además de la catarsis de compartir experiencias, se pueden identificar con otros que se están recuperando y sentir esperanza por su propia situación.

EL EQUIPO DE RESPUESTA A CRISIS
La formación y entrenamiento del personal que labora en funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios, y que está en contacto directo con los familiares de fallecidos, en elementos mínimos de intervención en crisis y debriefing es crítica para maximizar su capacidad de respuesta ante la presencia de un duelo agudo. No se trata de formar “psicoterapeutas improvisados” pero si “consejeros” expertos en aspectos de los cuales son precisamente ellos los más indicados: ¿Quién mejor puede hablar del duelo agudo que aquel que diariamente está en contacto con él?

Además, para mantener estas habilidades intactas, al día, y para resolver el abandono o salida de algún miembro del equipo, se debe proporcionar adiestramiento continuo a nivel organizacional.

Los objetivos iniciales más importantes de aquellas personas que desean hacer parte del Equipo de Respuesta a Crisis (ERC) en casos de duelo agudo son:

1. El primer objetivo es conseguir que las personas afectadas se sientan seguras y protegidas. Así, será necesario buscar y organizar un espacio físico adecuado, real (una habitación especial ya habilitada para ello) o simbólico (“lugares para deudos” en espacios abiertos, colegios, etc., o en carpas en caso de catástrofes). En caso de muerte de un personaje público o, igualmente, de catástrofes, es especialmente importante la protección respecto a los medios de comunicación; es mejor evitar el contacto en las primeras horas.
2. Proporcionar servicios apropiados al tipo de emergencia.
3. Evaluar las condiciones y necesidades de las personas. No olvide que las personas pueden llegar a estar en un estado de confusión que les impida guiarse por sí mismos.
4. Remitir al ente apropiado que proporciona los servicios necesitados (p.ej., Unidad de Duelo).
5. Disminuir las tensiones internas y externas que afectan a las personas y a sus familiares al proporcionarles y facilitarles la oportunidad para que verbalicen sus sentimientos y se den apoyo emocional para ayudar a la recuperación.
6. Orientar a las familias durante la fase inicial del duelo.

Al seleccionar a los miembros del ERC, los coordinadores del equipo deben asegurarse que sus miembros posean al menos las siguientes características:

1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia.
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar, con respeto y sobriedad.
6. Que tenga experiencia trabajando con varios tipos de poblaciones en necesidad aguda, incluyendo niños, viejos, minorías y discapacitados.
7. Que sea capaz de trabajar y funcionar en ambientes informales (urgencias, domicilio, oficina abierta al público, sala de velación, la calle).
8. Que considere que el ritual es una forma efectiva de expresar sentimientos y satisfacer necesidades.
9. Que sea tolerante respecto a la forma en que las personas de diferentes creencias expresan sus sentimientos y practican sus rituales fúnebres.
10. Que ofrezca continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia, a través de otros servicios contemplado por la organización.

De la misma forma que no debemos olvidemos que una buena relación funerario-deudo es terapéutica y positiva para ambos, y que no significa mayor inversión de tiempo, tampoco debemos hacerlo con la relación que establece el personal de otras entidades de atención aguda con los deudos inmediatos, aunque ésta sea de muy corta duración.

El ERC debe seleccionar a una persona de enlace con la familia para todas las situaciones o puede designar a una persona diferente para cada crisis en particular, basándose en la relación de las personas. Esta persona debe estar educada sobre cuáles respuestas se consideran útiles para personas que están de duelo y cuáles no, ser sensible a la privacidad de la familia y utilizar buen juicio y sentido común en mantener contacto con la familia en las semanas siguientes al funeral.

Aunque por tradición el funerario ha sido siempre el primer contacto de relación amistosa que los deudos tienen tras el fallecimiento de su ser querido, en los últimos años se han presentado muchos cambios en la forma en que nuestra sociedad piensa de la muerte, y el personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, y tanatorios, ha de adaptar también su buen hacer para satisfacer las nuevas necesidades y proporcionar los nuevos servicios a las familias.

En ambientes de crisis y necesidad, como es obvio, se espera de estas personas el que estén altamente motivadas y entrenadas para dar cuidado agudo a su comunidad, reconociéndose hoy día varias funciones que deben ya ser propias de su labor:

1. Proporcionar apoyo al deudo durante la fase inicial del duelo, es decir, trabajar con los deudos proporcionándoles intervenciones sensibles y efectivas en un tiempo de una enorme necesidad emocional (apoyo en crisis), además de facilitar a las familias y a la comunidad el expresar sus preocupaciones respecto a la vida y la muerte.
2. Implementar acciones que aporten esperanza y disminuyan la sensación de impotencia y abandono (apoyo continuado).
3. Ser una fuente de respuesta a diversas preguntas relacionadas con la muerte y el fallecimiento.

Durante el momento crítico inicial, la conducta del miembro del ERC debe contemplar lo siguiente:

1. No espere lo imposible; usted no hace milagros ni tiene las respuestas a todas las preguntas.
2. No existe un modelo de pérdida, tipo de muerte, edad, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir cómo se va usted a enfrentar a un deudo en un momento de crisis como este. No obstante, si que existe un modelo de conducta, aquella que propicia una vía de comunicación permeable y no interrumpida por los obstáculos que el propio acompañante puede poner en la misma.
3. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas o el momento oportuno para hablar con una persona en duelo. Tal temor tiene que ver con la concepción muy generalizada de que las personas que asisten o acompañan a personas en duelo tienen que decir "aquello" o al menos "algo", concepción que es, por supuesto, errónea. No sólo por que en ocasiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresión de una sensación (los “por qué” no suelen ser una pregunta sino más bien una forma de lamento), sino porque la capacidad para escuchar está por encima de la capacidad para decir algo.
4. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada, sobria, seria y responsable: una actitud jovial y superficial, la cual parece negar la seriedad y gravedad de la situación, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximación al deudo debe mostrar respeto y preocupación por la situación, y reflejar la voluntad de escuchar neutra y empáticamente. Un acompañamiento no ansioso es el tipo de interacción requerida, siendo sensible al humor de la persona.
5. En principio, lo que se espera del acompañante no es "que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho", sino el que sea respetuoso, sensible a la situación, serio y capaz de escuchar, sin intervenir, todo aquello que acosa y angustia al deudo en el momento mismo del encuentro si así el deudo lo propicia. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversación. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confía en usted, se comunicará abiertamente. Además, es importante reconocer que los consejos "no piense más en eso", “piense en los demás”, "no se preocupe", “tiene que ser fuerte” o "no llore", son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo.
6. Recuerde que toda comunicación hablada envuelve un lenguaje no verbal y, en general, este tipo de comunicación es más honesta y sincera, además de ser fácilmente captada por un deudo angustiado e hipervigilante; la solución más simple es no fingir. Por otra parte, el afecto físico como comunicación también es importante: una palmadita en el brazo, un ademán, un guiño o una sonrisa (y no una risa) a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras.
7. El no tener una visión exacta de las características de la primera fase del duelo y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situación y sentimientos del deudo, es un obstáculo con el que puede tropezarse el acompañante poco experimentado o que demanda desde un principio el "tener todas las respuestas".
8. Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta. Es importante no agregar nuevos temas, sino sólo contestar a los que está preguntando. Si usted no sabe la respuesta, sea sincero pero esperanzador (“buscaremos ayuda”).
9. Asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de ayuda mutua, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como “acompañantes de duelo” durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite.
10. No se involucre en asuntos familiares, religiosos, legales o de venganza; remítalos a ellos mismos o a la autoridad correspondiente.

INTERVENCIÓN EN CRISIS
La Intervención en Crisis (IC) es el proceso que sirve para ayudar a una persona, familia o grupo, a aceptar un hecho traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximice. La IC es el primer nivel de intervención y es iniciada inmediatamente después del incidente crítico y continúa por 2 o 3 días.

El valor de la Intervención en Crisis (IC) fue establecido tan temprano como 1944 por E. Lindemann quien detalló las reacciones de duelo de las personas involucradas en el incendio de una discoteca, la Coconut Grove, en Boston.

Los pasos de la atención en duelo agudo pueden apreciarse en la siguiente tabla:
Nivel de atención
1


2


3
4
5
Proceso
Intervención en crisis (PAP o Primeros Auxilios Psicológicos)
Debriefing


Consejería
Terapia de Grupo
Terapia de duelo
Características
Individual


Grupal


Individual
Grupal
Individual
Responsable
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Como se señaló antes, el trauma puede disparar (excitar) la activación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) de forma que la persona esté lista para resistir o solucionar una amenaza real o percibida presentada por la exposición a un incidente crítico. Si la respuesta (excitación) no es descargada o desactivada, el estado de excitación mantenida puede conducir a una disfunción conductual y cognitiva persistente. Siendo el trauma/pérdida una experiencia sensorial, la excitación es experimentada como la ausencia de un “sentido de seguridad”, un “sentido de impotencia” y la pérdida del sentido de invulnerabilidad. La agresividad, las respuestas excesivamente reactivas y la tendencia al aislamiento son conductas de supervivencia, intentos de sentirse seguro, de recuperar un poco de control. Mientras que la persona no se sienta segura y con un sentimiento de control, su estado de excitación le hará difícil procesar la información verbal, atender, concentrarse, retener información y recordar. Las intervenciones diseñadas para desactivar el estado de excitación y retornar a la persona a un sentido de seguridad, poder y control, ayudará a restaurar los patrones cognitivos y conductuales previos. Las intervenciones a corto y largo plazo deberán diseñarse de forma inmediata para restaurar su sentido de seguridad y poder.
Así, los Primeros Auxilios Psicológicos tienen los siguientes objetivos fundamentales:

- Ofrecer protección, seguridad y esperanza.
- Proporcionar o aliviar de forma inmediata los síntomas agudos de estrés.
- Prevenir reacciones diferidas de estrés.

El objetivo principal de esta primera ayuda psicológica es restablecer en la persona su capacidad de enfrentamiento inmediato mediante el suministro de apoyo adecuado, reducción de la mortalidad y disposición de redes de enlace o recursos de ayuda, de forma que pueda recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis. Es decir, ayudarle a que tome las medidas concretas hacia el enfrentamiento de la crisis, medidas que incluyen el manejo de sentimientos o componentes subjetivos de la situación y el inicio del proceso de solución de problemas.
Intervención en Crisis
Modelo Amplio
¿Por cuánto tiempo?
¿Por parte de quién?


¿Dónde?


¿Cuáles son las metas?



¿Cuál es el procedimiento?
Intervención de Primera Instancia, Primeros Auxilios Psicológicos
De minutos a horas.
Padres, policías, clero, médicos, enfermeras, abogados, trabajadores sociales, maestros, personal de funerarias, etc.
Ambientes comunitarios: hospitales, iglesias, hogares, escuelas, ambientes de trabajo, 9800, etc.
Meta principal: restablecer el enfrentamiento inmediato. Submetas: dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con recursos de ayuda.

Los cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos: realizar un contacto psicológico, analizar las dimensiones del problema, sondear posibles soluciones, asistir en la ejecución de pasos concretos, seguimiento para verificar el proceso.
Intervención de Segunda Instancia,
Terapia para Crisis
De semanas a meses.
Psicoterapeutas y orientadores.


Ambientes para terapia/orientación: clínicas, centros de salud mental, consultorios, iglesias, etc.
Resolver la crisis; translaborar el incidente de crisis; integrar el incidente a la trama de la vida; establecer la apertura/disposición para encarar el futuro.
Terapia multimodal para crisis. Las cuatro tareas de la resolución de la crisis: supervivencia física de las secuelas de la crisis; expresión de los sentimientos relacionados con la crisis; dominio cognoscitivo de la experiencia completa; ajustes conductuales/interpersonales que se requieren para la vida futura.
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Antes de comenzar, la primera intervención tiene que ver con la ambientación, es decir, la toma de contacto con la situación de crisis. Para ello, es preciso informarse sobre las características particulares de la situación de duelo o crisis planteada, y debe comprender:

1. Contextualización: conocer lo ocurrido, la magnitud de los hechos; familiarizarse con la situación antes de tomar contacto con los deudos y realizar una primera valoración.
2. Evaluación del Ambiente: determinar las necesidades más inmediatas y las redes de apoyo activadas hasta ese momento y establecer estrategias individuales y grupales.
3. Selección del paciente (o grupo): Si es posible, establecer un orden jerárquico de intervención en base al nivel de vulnerabilidad y/o gravedad más inmediato observado en los deudos.
4. Evaluación previa del paciente: una vez seleccionado el paciente, determinar el grado de afectación o letalidad (física y emocional) del mismo, así como la potencial peligrosidad que presente en relación a sí mismo y a los otros (ataques de pánico, agresividad, confusión, desorientación, etc.).
Cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos (PAP)
Componente
Realizar un contacto psicológico







Analizar las dimensiones del problema






Sondear posibles soluciones









Asistir en la ejecución de pasos concretos













Seguimiento para verificar el proceso
Comportamiento del asistente
Invitar al paciente a hablar; escuchar los hechos y sentimientos de manera cuidadosa; sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos; efectuar declaraciones empáticas; comunicar aceptación e interés por comunicarse; terapia de contacto físico; dar “control calmante” a una situación intensa.
NO HACER: contar la propia historia; ignorar sentimientos o hechos; juzgar o tomar partido

Indagar acerca del pasado inmediato  (incidente que precipitó la crisis); fortalezas y debilidades previas y presentes; recursos personales internos y externos (sociales). Plantear preguntas abiertas; pedir a la persona que sea concreta; evaluar la mortalidad
NO HACER: Depender de preguntas de sí/no; permitir abstracciones continuas; soslayar las señales de peligro

Preguntar qué es lo que el sujeto ha intentado hasta ahora; examinar qué es lo que puede o podría hacer ahora; proponer nuevas alternativas (un nuevo comportamiento del sujeto, redefinición del problema, asistencia externa, cambio ambiental). Alentar la lluvia de ideas; trabajar de manera directa por bloques; establecer prioridades
NO HACER: Permitir la visión de pasar por un túnel; dejar obstáculos sin examinar; tolerar una mezcolanza de necesidades

Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio, ACCION FACILITADORA (los rangos de acción van desde escuchar de modo activo hasta dar consejos)
Si la mortalidad es alta y la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio, ACTITUD DIRECTIVA (los rangos de acción van desde la movilización activa de recursos  hasta el control de la situación).
Dar un paso cada vez; establecer metas específicas de corto plazo; hacer confrontaciones cuando sea necesario; ser directivo si, y solo si, debe hacerlo
NO HACER: Intentar resolverlo todo ahora; tomar decisiones que comprometan por largo tiempo; ser tímido; retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario

Asegurar la identificación de información; examinar los posibles procedimientos para el seguimiento; establecer un convenio para re-contactar. Evaluar los pasos de acción.
NO HACER: Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará la acción del plan por sí mismo; dejar la evaluación a alguien más
Objetivo
Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado; reducir la intensidad del aturdimiento emocional; reactivación de las capacidades de resolución de problemas



Establecimiento de prioridades: inmediatas y posteriores






Identificar una o más soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores







Ejecutar soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas












Asegurarse de la satisfacción de las tres sub-metas de los PAP; satisfacción de las necesidades inmediatas
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Intervención en Crisis en situaciones de duelo agudo
Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera y específica historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y familiar. Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido intervienen una serie de factores que son propios a cada circunstancia.

El diálogo con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de todo buen diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a que descubra la dirección de una solución.

Como hemos visto, existen algunos elementos particularmente deseables que son condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el deudo, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional y que constituyen la actitud de apoyo o soporte (de “acompañamiento”) propuesta en la asistencia al deudo:

1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es uno de los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas cosas pueden molestar más que un compromiso fingido).
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar.
6. Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.

Durante la relación o entrevista que se lleve a cabo con los deudos, considere:

1. Salude a la persona como normalmente lo haría, busque una silla y siéntese cerca de ella; quedarse de pie es considerado como despiadado y expresivo de un deseo de salir o terminar lo más pronto posible. Es mejor evitar tópicos como "no llore", “no se preocupe”, “piense en los demás”, “tiene que ser fuerte”, etc. Debe dejar que el deudo tome la iniciativa en la conversación.
2. En principio, deberá indicar claramente que tanto usted como la empresa están disponibles para acompañar al deudo el tiempo que el considere oportuno; la frecuencia y duración de las entrevistas futuras dependerá de la situación del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que puede no estar bien dispuesto.
3. Saber cuando terminar la entrevista también es importante; para algunos deudos diez minutos es mucho tiempo, para otros una hora es muy corta. Simplemente diga: "pienso que ya he estado lo suficiente"; si el deudo replica "no", o "por favor quédese usted", puede estar más tiempo. Si el deudo está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempo de marcharse. La consistencia y la perseveración son fundamentales, así como la calidad del tiempo es más importante que su cantidad.
4. Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de interés, no es importante o es indiferente; debe estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratar de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es más, las cosas que no haya dicho también deberán ser registradas.
5. El deudo debe tener la oportunidad de expresar toda la ansiedad y dolor de lo que está en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, sentimientos de rabia y culpa y de la esperanza en una vida más allá de la muerte. Aunque la filosofía del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es también importante que usted sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el asistente aprecia el punto de vista del deudo aunque éste no sea compartido.
6. En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar que la persona muestre sus sentimientos, ser un niño si lo desea, o estar agresivo. La negación es con frecuencia un modo efectivo de tratar un problema tan grave como la pérdida de un ser querido.
7. Sin dar una regla, lo mejor que puede hacer es abordar estas entrevistas sin una idea preconcebida de lo que va a pasar, dejando siempre una esperanza al principio en caso de hablar de lo doloroso de la situación, y nunca darse prisa. El deudo suele ser el que da la pauta a seguir.

Las herramientas más importantes a utilizar por el ERC en este contexto de dolor y angustia, son:

1. Escuchar y entender: Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante, por el contrario, mediante esta actitud se transmite al deudo que uno está interesado y es un miembro activo de la relación. La comprensión no se expresa por medio de "sermones", “slogans” o comentarios muy largos al deudo, más bien debe economizarse el lenguaje intentando clarificar lo que el deudo está diciendo y ayudando a facilitar el flujo de la comunicación. El objetivo principal con esta herramienta es ayudar al deudo a que se exprese, y si uno hace preguntas innecesarias, habla muy a menudo, da explicaciones muy prematuras, reasegura muy rápidamente o desarrolla elaborados discursos, va a interferir con la comunicación del deudo.
2. Facilitación o Evocación: Con este elemento se estimula la comunicación y se obtiene mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o indirecta: es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer pero siempre evitando sugerir la respuesta; para evitar respuestas inducidas no se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Si No. Si obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar re-formular la pregunta dándole igual peso a las alternativas propuestas. Es indirecta cuando se invita o estimula al deudo a continuar elaborando un tema sin especificar el contenido de lo que se quiere conocer; esto se hace generalmente repitiendo parte de lo que el deudo acaba de decir o utilizando "muletillas" en forma de pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir lo que el deudo acaba de decir o preguntar simplemente "¿hay algo más que quiera añadir o decirme?". Las pausas o silencios entre frases o comentarios del deudo  a veces tan incómodos y angustiantes  también pueden servir en algunos casos como estímulo indirecto para facilitar la comunicación de un determinado tema, particularmente aquellos más delicados y emocionalmente impregnados.
3. Apoyo: Esta herramienta incorpora todos los actos que comunican el interés o comprensión por el deudo o que promueven más seguridad en la relación. También se refiere a aquellas expresiones o acciones que se dirigen a restaurar el bienestar o confianza del deudo, especialmente cuando hay temor o ansiedad. El apoyo no debe hacerse hasta que se hallan examinado cuidadosamente los problemas primarios del deudo, ya que si su evaluación ha sido incompleta o si el apoyo se manifiesta muy rápidamente esto puede impedir que el deudo explique sus problemas completamente o puede causar desconfianza e inseguridad.
4. Clarificación: La clarificación no hace referencia a interpretaciones de lo que el deudo dice o expresa verbal o no verbalmente, sino al procedimiento por el cual nos aseguramos de que él, el deudo, y nosotros estamos entendiendo lo mismo. Tiene el fin de estimular o planear decisiones al indicar alternativas y consecuencias sin dirigir al deudo a seguir un curso específico de acción; clarificar no es igual a agregar información.
5. Educación: El ejemplo más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., presencia de un oleada de angustia aguda) están basados en concepciones erróneas (“infarto del corazón”, “muerte inminente"). La información que se pueda impartir acerca de las oleadas de angustia aguda y de los otros síntomas/fenómenos que se presentan durante la fase aguda del duelo pueden tener un gran valor desde el punto de vista terapéutico y profiláctico. La educación del deudo y de la familia es una de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistencial, y cuyos beneficios dependen en parte del tiempo que se asistente dedique a su elaboración.

El proceso de la atención
El abordaje de los momentos críticos de estrés agudo (muy frecuentes en el entorno hospitalario, de medicina legal y funerario, tanto in situ, en la propia empresa y salas de velación, como telefónico o a nivel de campo en situaciones de desastre) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta como a la serie de actos, expresiones y conductas dirigidas a "sujetar" o "contener" al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un marco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido en sus temores y angustias.

El proceso de atención tiene como objetivo principal el servir para organizar la intervención de los Primeros Auxilios Psicológicos y ofrecer unas directrices de actuación que faciliten el trabajo del profesional en este ámbito. El miembro del ERC puede seguir éstas con mayor o menor adherencia, si bien comprendiendo que cada caso requiere de un acercamiento individualizado que permita ajustar su atención a las necesidades y circunstancias del deudo.

Para el manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:

(1) UBIQUE: Sitúe a la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta a su dolor y siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso (habitación), aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y anime la expresión de los sentimientos  dolorosos. El acompañamiento deberá ser tan largo como la persona así lo exprese. Si la ayuda es por teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se encuentra y las personas con quien se halla. En la medida de lo posible, intente siempre que esté otro familiar presente.

(2) CONTACTE: Al establecer contacto con la persona afectada, considere los siguientes aspectos: A. Tenga en cuenta los aspectos no verbales: Para establecer un contacto no verbal adecuado, las expresiones gestuales deben ser congruentes con la situación. Es importante transmitir cercanía a través del contacto y proximidad física (sentarse al mismo nivel, al lado del paciente, mantener contacto visual, etc.). B. Haga el contacto y establezca una relación: Dicha relación debe establecerse siguiendo las condiciones psicológicas de todo buen diálogo señaladas con anterioridad, aceptando a la persona con sus características, sin emitir juicios ni buscar responsabilidades, e intentando consolarla y tranquilizarla. C. Primeras preguntas: Las primeras preguntas deben estar relacionadas con los hechos ocurridos. Deben ser concretas, sencillas y dirigidas a hechos objetivos: “¿qué ha sucedido?”, “¿con quién estaba, cómo se enteró y qué estaba haciendo en ese momento?”, “¿qué hizo inmediatamente después?”, etc. Se debe tratar de conseguir descripciones que lleven al procesamiento cognitivo (ordenar, asimilar y aceptar lo ocurrido) evitando centrarse únicamente en los aspectos emocionales.

(3) EVALÚE: La exploración inicial, necesaria para un tratamiento, incluye llevar a cabo un examen mínimo del estado mental (nivel de conciencia, orientación en tiempo, espacio y persona), identificación de problemas concurrentes inmediatos (soledad, indefensión, situación de desplazamiento, bajos recursos económicos, etc.), estado emocional actual (crisis conversivas, ira, embotamiento, ataques de pánico, aspecto sereno, reprimido o contenido, etc.) y procesamiento cognitivo de la situación (interpretaciones, atribuciones, negación, culpa, etc.). También es posible identificar el o los estilos de afrontamiento predominantes (negación, represión, distanciamiento, desplazamiento, proyección, elaboración de obsesiones, evitativo-activo, etc.) y promover y apoyar estilos de afrontamiento activo, además de identificación de recursos personales y apoyo social inmediato.

(4) LEGITIME: Es importante reconocer que los consejos "no piense más en eso", "no se preocupe" o "no llore", son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo; por el contrario, al legitimar sus preocupaciones (al decirle que es normal lo que siente) le situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el deudo tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta atención, se le respeta y se toman medidas referentes a su situación emocional.

(5) PROGRAME: Si es posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción (planificar contratos verbales personales para cumplir el plan), prioridades u objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con medicamentos y/o con técnicas de relajación), explotando los propios recursos y estrategias de la persona afectada. Esto da al deudo una sensación de dominio y confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y le preocupan. Estas acciones implican activar y orientar a la persona afectada hacia la acción y recuperar el nivel de procesamiento cognitivo.

(6) ACLARE: Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta; se puede facilitar la expresión emocional a través de preguntas del tipo “¿quiere hablar?”, “¿cómo se siente?”.

(7) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia como elemento de continencia es un aspecto fundamental de las intervenciones en crisis. Explique a la familia el proceso a seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de la situación actual. Si la ayuda es telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y explíquele lo que se va a realizar. Promueva y facilite la recuperación de su red social natural.

(8) BUSQUE: Lo que realmente importa de la atención en crisis no es un profundo conocimiento y análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera, cálida y cordial relación, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no podemos aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque supera nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.

(9) CONSIDERE: En una situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los pensamientos de suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el entorno que rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un familiar cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no hay antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni criticar, y orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una forma de apaciguar la situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda profesional y/o remitir a la unidad del duelo de la empresa. Con objeto de que la persona afectada recupere su actividad normal, se puede hacer hincapié en los siguientes puntos: Planificar siempre tareas y actividades próximas y en compañía; promover el funcionamiento independiente; dejarle siempre acompañado, bien sea con otros profesionales o voluntarios, bien con familiares, amigos u otros deudos; planificar actividades para el hogar.

(10) TRATAMIENTO: Las crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en principio, desde un punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su capacidad para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (considere un botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de la empresa y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa promotora de salud). Puede resultar igualmente útil el empleo de técnicas de desactivación o activación fisiológica (respiración, relajación, control de la tensión muscular, etc.) de acuerdo al estado y necesidades de cada caso.

(11) ASEGÚRE: Una vez finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como “acompañantes de duelo” durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite. En este punto es importante que la persona afectada comprenda la magnitud de la crisis; para ello, se puede dar información general acerca de los problemas y efectos del estrés agudo  (síntomas) por la pérdida del ser querido, de su control y afrontamiento, y de las reacciones normales que se presentan en situaciones excepcionales. También será importante promover una narración de los hechos en compañía de otros como una de las estrategias más útiles en el duelo

Para muchas personas, ninguna intervención adicional será necesaria. Sin embargo, algunos necesitarán IC adicional que maneje sus reacciones emocionales. Escuchar, acompañar, reconocer, resumir, reflexionar, normalizar, educar, corregir información falsa, planear el día de la conmemoración y las noches, y las respuestas empáticas, son las respuestas primarias a la crisis en este tiempo. Este tipo de atención especial para aquellos que tienen un tiempo emocionalmente difícil a menudo es todo lo que ellos necesitan.

DEBRIEFING
Esta técnica breve ayudará a los deudos a trabajar en los momentos críticos de la pérdida sufrida. Es conveniente realizarla en las primeras 48-72 horas después de los Primeros Auxilios Psicológicos o del Primer Contacto con el Cliente, y antes de la Consejería, Terapia de Grupo o Terapia de duelo. La dirección del grupo deberá estar a cargo del personal del ERC que tenga capacitación previa en estrategias de intervención en crisis.

Sus objetivos más importantes son:

1. Aliviar la carga del estrés asociado a la pérdida.
2. Generar un espacio en donde se puedan expresar de forma segura los  sentimientos y pensamientos relacionados con lo vivido.
3. Favorecer el apoyo intragrupal entre los que se han visto implicados por la misma situación de pérdida.
4. Anticiparse a los problemas y prevenir posibles secuelas psicopatológicas en los miembros del grupo.
5. Normalizar en cada una de las personas las reacciones que se están teniendo, evitando que se sientan diferentes al resto del grupo.
6. Detectar las personas más afectadas, facilitándole la ayuda y el seguimiento que se requiera.

El número de participantes dependerá del tamaño de la familia asistente, si bien es conviene que esté entre las 5 y 20 personas. Su participación debe ser, por su puesto, voluntaria y nunca forzosa. Como se trata de la pérdida de un ser querido, el grupo será homogéneo, así no todos sean familiares.

Para su implementación es necesario disponer de un espacio cómodo y donde no se produzcan interrupciones. Toda la información que se presente será confidencial. Como en toda reunión grupal (al habilitar este espacio), es frecuente que durante la sesión algún participante se sienta un poco peor que al inicio.

Fases del Debriefing (DB)

1. Introducción: Presentación inicial de los participantes (incluido el miembro del ERC), explicación del propósito de la reunión, resaltando el beneficio que tendrá para ellos y, por tanto, la importancia que tiene. A continuación se expone brevemente todo el procedimiento y se dan a conocer las reglas que tiene el debriefing:

a. No es necesario hablar de lo que no se quiera y no se forzará a nadie a que lo haga;
b. Todas las manifestaciones serán respetadas, cada uno de los participantes hablará de sí mismo, no valen críticas ni juicios;
c. si alguien se siente muy mal, puede abandonar temporalmente y volver cuando se encuentre mejor;
d. toda la información será confidencial.

2. Relato de los hechos: Se trata de que los participantes comenten qué es lo que ocurrió y cómo se fueron desarrollando los hechos. Los temas pueden ser: ¿qué fue lo que pasó y cómo ocurrió?, ¿qué fue lo que le resultó más difícil ese día?, percepciones sensoriales que tuvieron a lo largo del día del anuncio de la muerte, ¿qué ruidos recuerda?, etc. Es importante que ellos –entre todos- consigan una descripción detallada de lo que pasó ese día.

3. Reacciones: En esta fase se pretende que los participantes expresen aquellos pensamientos y sentimientos que han ido teniendo a lo largo de los días desde el fallecimiento del ser querido, identificándolos, si es posible, en un papel; el miembro del ERC realizará un listado común. Esta fase es la más significativa para identificar a aquellas personas que están más afectadas por la situación vivida, siendo conveniente tener un encuentro posterior con ellos.

4. Normalización y educación: Los pasos en esta fase de la terapia se concretan en: resumir los aspectos más significativos de la sesión, normalizar las reacciones que están teniendo (es decir, situar en un marco de normalidad, de respuestas normales para la fase aguda del duelo), explorar la estrategias de afrontamiento que han puesto en marcha o bien animar a que movilicen los recursos que tienen, proporcionar herramientas y/o consejos que les ayuden a elaborar adecuadamente esta experiencia (empezar por información, compañía y conversación; remitir a la charla de duelo). Se les brindará información acerca de cuándo se deben preocupar por sus reacciones para que busquen, si fuera necesario, ayuda adicional (unidad del duelo). Los objetivos que se persiguen en esta etapa se van a ir consiguiendo durante toda la sesión.

5. Finalización: Antes de dar por finalizada la reunión, se dará la posibilidad para que pregunten o hagan algún aporte que consideren necesario.

Como parte del seguimiento, y después de 3 o 4 semanas, es conveniente analizar –personalmente o por teléfono- como se han ido normalizando las reacciones de los familiares, descartando la presencia de manifestaciones que nos puedan alertar de una ayuda especializada.

No todos necesitarán DB. El DB es generalmente reservado para los más expuestos. Hay 4 posibles formas de ser expuesto:

1. Como deudo principal.
2. Como testigo de la muerte (asesinato, suicidio, asalto, accidente automovilístico, tragedia en autobús, incendio, ahogamiento, etc.).
3. Estar relacionado con la víctima (amigo, compañero; estar relacionado también puede incluir el percibir ciertas cosas parecidas con la víctima o una identificación personal con la misma).
4. Exposición verbal al incidente (escuchar los detalles de la experiencia traumática; la exposición vicaria también puede desarrollarse al escuchar repetidamente en los medios de comunicación las noticias de lo sucedido). “Estar relacionado a” y “ser testigo de” son cada vez más frecuentes en la sociedad tecnológica de hoy día.

Las investigaciones que evalúan los diferentes resultados entre aquellos expuestos al DB y aquellos no involucrados en éste, han mostrado que las personas que han participado en el DB tienen más corta duración y menor intensidad de las reacciones. El DB puede acelerar la reducción de los síntomas.

Así, el propósito del DB es dar a los participantes la oportunidad de contar su historia o versión usando preguntas muy enfocadas que identifiquen las experiencias conductuales, cognitivas y afectivas de los participantes. El modelo formal del DB es, sin embargo, muy cognitivo y su proceso puede no manejar todas las necesidades de las personas, de ahí la importancia del tercer, cuarto y quinto nivel de intervención.

Debriefing y Arteterapia con niños
El número de participantes dependerá del número de niños asistentes, si bien es conviene que no pase de 7; las edades comprendidas estarán sujetas a los asistentes y su participación debe ser voluntaria, nunca forzosa y en las primeras 48-72 horas.

Para su implementación es necesario disponer de un espacio cómodo, amplio y donde no se produzcan interrupciones. Los materiales necesarios son: lápices de colores, acrílicos, crayolas, acuarelas, hojas en blanco y cartulinas de colores. Para lograr una reunión más exitosa, asegúrese de tener gran variedad de papeles de colores de forma que cada niño pueda elegir su propio color. Los garabatos se harán en papel blanco, los dibujos de uno mismo antes del fallecimiento en papel coloreado, el dibujo sobre la muerte en papel blanco y el dibujo de uno mismo fortalecido también en papel coloreado.

Las instrucciones para cada ejercicio pueden venir previamente escritas en cada hoja correspondiente, por ejemplo, y para el ejercicio del numeral 7, dibujar una forma que nunca ha perdido un ser querido, una que ha estado en el entierro de un familiar, otra que le gusta ayudar a las demás y otra que estará dispuesta a compartir su experiencia de pérdida con otras que pierdan un ser querido.

Desarrollo del proceso (mínimo 2 horas):

1. Introducción (10 minutos): presentación inicial de los niños, explicación del propósito de la reunión y del cómo los seres humanos empezaron sus primeras expresiones artísticas con los primeros trazos, garabatos y pinturas rupestres. Se anima a los niños a pensar en términos de “calentamiento con el lápiz” para hacer arte con estas expresiones artísticas a modo de ejercicios, resaltando el beneficio que tendrá para ellos y, por tanto, la importancia que tiene. A los más mayorcitos se les pide que recuerden sus primeros garabatos, qué hicieron y dónde los hicieron. Estas historias se comparten en el grupo, con un énfasis en el humor y el recordar que, a pesar del resultado, sus intenciones iniciales eran buenas e  inocentes.
2. Ejercicio de garabatos (7 minutos): los niños hacen, durante 2 minutos, algunos garabatos en una de las hojas de papel. Se les anima a utilizar cada mano por separado (p.ej., una mano por un lado de la hoja y la otra por el otro, o ambas por el mismo lado). Se comparten estos dibujos en el grupo, resaltando cómo cada uno muestra un estilo diferente.
3. Ejercicio de líneas (7 minutos): se anima a los niños a que realicen varias líneas, cada una en al menos 30 segundos, muy despacio. Se explica a los niños la progresión que se da de los garabatos a las líneas. De esta forma, se entiende que las líneas son garabatos con principios y finales, son intencionales y requieren mayor control que los garabatos.
4. Relato de los hechos: mientras los niños dibujan, se anima a algunos de ellos a que comenten qué es lo que ocurrió y cómo se fueron desarrollando los hechos. Los temas pueden ser: ¿qué fue lo que pasó y cómo ocurrió?, ¿qué fue lo que les resultó más difícil ese día?, percepciones sensoriales que tuvieron a lo largo del día del anuncio de la muerte, ¿qué ruidos recuerdan?, etc. Es importante que ellos - entre todos - consigan una descripción detallada de lo que pasó ese día.
5. Ejercicio de colores y líneas (15 minutos): se le pide al niño que elija un color perezoso que no quiere salir de la cama por la mañana, y que dibuje una línea con ese color. A continuación elige un color que está realmente equilibrado y animado, que quiere seguir  adelante, e intenta dibujar esto. Una vez realizado, el niño dibujará una línea que está asustada y otra que quiere ayudar a las otras líneas. Continuando con el ejercicio, los niños dibujarán - con colores diferentes - diferentes tipos de líneas (la que se ríe tontamente, la que tiene hipo, la que tiene un mal día, la que no se siente bien, la que es compasiva y la que ama a todas las demás líneas, y así). Si el tiempo lo permite y los niños lo desean, las diferentes líneas se comparte en el grupo.
6. Reacciones: mientras dibujan, en esta fase se pretende que los niños expresen aquellos pensamientos y sentimientos que han ido teniendo a lo largo de los días desde el fallecimiento del ser querido, identificándolos, si es posible, en un tablero común o papelógrafo. Esta fase es importante para identificar a los niños que están más afectados por la situación vivida, siendo conveniente tener un encuentro posterior con ellos.
7. El ejercicio de la evolución a las formas (20 minutos): durante este ejercicio, se les explica a los niños cómo la línea evoluciona a una forma, en la que el principio y el final se unen; se hacen 4 formas diferentes (colorando cada una), con cerca de 1 minuto para cada una, y cuyo significado oriente hacia lo sucedido: una forma que nunca ha perdido un ser querido, una que ha estado en el entierro de un familiar, otra que le gusta ayudar a las demás y otra que estará dispuesta a compartir su experiencia de pérdida con otras que pierdan un ser querido. Al realizar este ejercicio, se les hace ver cómo lo que han hecho implica más pensamiento, da mayor significado a las cosas y éstas formas pueden contar una historia o también convertirse en una imagen (por ejemplo, un árbol, una cara, una casa). Finalmente, también podrán realizar alternativamente otras formas: una que ha tenido un mal día, una que siente rabia, otra que está triste, otra que es muy fuerte y una que está asustada.
8. La visualización (15 minutos): se pide a los niños que se acuesten en el suelo, se pongan cómodos, cierren los ojos, dejen sus mentes tranquilas, se relajen y presten atención a su respiración. En este estado de tranquilidad, se les pregunta sobre qué se les viene a la mente cuando se menciona la palabra muerte. Se pide a los niños que se mantengan tranquilos y se apuntan sus referencias en el papelógrafo.
9. Dibujando la muerte (7 minutos): breve comentario sobre el cómo a veces solemos hablar acerca de la muerte, si bien, esta vez la vamos a dibujar, sin hablar mientras lo hacemos.
10. Dibujando los recuerdos (15 minutos): en este ejercicio se pide que cada niño dibuje lo que él o ella recuerda del día del fallecimiento (lo que se les viene a la mente de ese día); después de unos minutos (3-4) se les recuerda que se pueden incluir ellos mismos en el dibujo si les parece bien.
11. Dibujo final de fortalecimiento personal (10 minutos): para terminar, se pide a los niños que se dibujen a si mismos más preparados para otra pérdida o muerte. Se pueden hacer sugerencias como: ¿qué es lo primero que necesitamos para sentirnos más preparados?, ¿estamos mejor preparados ahora que antes? En caso de otra muerte en nuestra familia, en la de un amigo o en el colegio, ¿sabremos que hacer?, ¿somos más capaces ahora?, ¿aún tenemos que aprender más cosas acerca del duelo y las pérdidas? Más que discutir cada uno de los dibujos, se expondrán en un salón especial para reforzar esta experiencia; si los niños lo desean, los dibujos pueden llevárselos a casa para compartirlos con sus familiares.
12. Finalización (14 minutos): los pasos en esta fase se concretan en: resumir los aspectos más significativos de la sesión, normalizar las reacciones que han tenido (es decir, situarlas en un marco de normalidad, de respuestas normales para la fase aguda del duelo), animarles a seguir dibujando y a plasmar sus sentimientos en el papel, a que movilicen los recursos familiares y escolares que tienen y/o darles consejos que les ayuden a elaborar adecuadamente esta experiencia (empezar por información, compañía y conversación; remitir al grupo de ayuda-mutua).

Como parte del seguimiento, y después de 3 o 4 semanas, es conveniente analizar - personalmente o por teléfono - como se han ido normalizando las reacciones de los niños, descartando la presencia de manifestaciones que nos puedan alertar de una ayuda especializada.


TÉCNICAS DE AUTOAYUDA PARA CONTROLAR EL MALESTAR
Las Estrategias de Afrontamiento
Se considera como "estrategia de afrontamiento" cualquier esfuerzo saludable o nocivo, consciente o inconsciente, para prevenir, eliminar o atenuar el estrés o para tolerar sus efectos de la manera menos dañina posible (adaptación).

El cómo adaptarse al estrés está condicionado a diversos factores, propios del individuo o provenientes del entorno:

a) Capacidad para cubrir las necesidades básicas, con o sin ayuda (relación dependencia/independencia).
b) Nivel de modificación de las conductas y hábitos (comida, sueño, etc.) y capacidad de asimilación de estas.
c) Síntomas predominantes de estrés y estrategias desplazadas para su control (nivel de control).
d) Participación del entorno en el control del estrés y en su apoyo emocional como elementos moduladores de su acoplamiento a distintos ambientes.
e) Nivel cultural y factores religiosos que le permitirán una mayor comunicación y capacidad para compartir estrategias y que influirán en la forma en que este se adapte al estrés.
f) Experiencias previas de estrés grave, lo cual puede suponer un cambio temporal o definitivo de sus costumbres, y estrategias de afrontamiento utilizadas, tanto efectivas como fracasadas.

En el aspecto psicológico individual destacan tres variables que afectan el proceso adaptativo al estrés:

(1) Ubicación en el ciclo vital:
Esto es, dónde la persona está con respecto a sus objetivos o tareas vitales, sociales, personales y biológicas cuando el fenómeno del estrés negativo (pérdida de un ser querido) se desarrolla.
(2) Estilo personal de afrontamiento:
Esto es, cómo el individuo "lleva" el estrés a través de los recursos previos de su personalidad, experiencias anteriores, estrés negativo anterior y estrategias de afrontamiento empleadas.
(3) Recursos interpersonales:
Esto es, la familia, los amigos, vecinos, compañeros y grupos de personas y otros apoyos sociales que contribuyen al medio ambiente o entorno del sujeto. En la situación de estrés negativo, el papel del apoyo social es importante: actúa como un "buffer" que reduce el impacto negativo del estrés, aumenta la moral, la autoestima, la capacidad de afrontamiento, el sentido de control, la capacidad de resolución de problemas y disminuye el estrés emocional.

El estilo personal de afrontamiento se refiere a cómo el individuo soporta los sucesos que considera angustiantes por medio de su personalidad, estrategias empleadas y mecanismos de defensa utilizados (conducta); en este también se incluyen los valores y creencias (culturales y religiosas internalizadas) como moduladores del ajuste psicosocial al estrés. Los significados típicos de estrés (desafío, enemigo, debilidad, valor positivo) son otro elemento importante que hace parte de este contexto psicológico individual. El estilo de afrontamiento también se refiere a la resistencia relativa y a la forma característica en la cual el sujeto responde a situaciones angustiantes; las estrategias de afrontamiento son los patrones que emergen como resultado de los estilos de afrontamiento del individuo y representan conductas, cogniciones y percepciones empleadas en mantener el equilibrio de cara a la situación.

Según sea la situación que genera estrés, son varios los mecanismos que un mismo sujeto puede usar, aunque no hay ninguno que sirva para protegerle en todas ellas. Así, no hay defensas psicológicas universalmente eficaces ni monopolios personales en el empleo de un mecanismo concreto. Por otro lado, en situaciones de grave peligro hay un cambio hacia tendencias o esfuerzos de dominio de la situación más primitivos, rígidos, reflexivos y menos realistas; habitualmente respondemos a las situaciones angustiantes apegándonos rígidamente a estructuras previas de funcionamiento, aun cuando estas no sean las más apropiadas para la crisis actual y fuercen la ineficacia y aún comportamientos destructivos.

Las estrategias
Las estrategias de afrontamiento tienen tres funciones principales:

A. Manejar el problema que desencadena la angustia a través de la eliminación o modificación de las conductas que dan origen a ésta (afrontamiento "enfocado al problema" o estrategias para hacer frente al problema y resolverlo); algunos ejemplos de esta estrategia son:
* Buscar información o consejo acerca de la situación (racionalización, intelectualización).
* Buscar y aceptar la "dirección" de una figura autoritaria (adaptabilidad).
* Acciones emprendidas a "solucionar" el problema; confrontación, establecer alternativas posible: si X, entonces Y.

B. Modificación del significado de la experiencia (control perceptual), neutralizando así su carácter problemático (afrontamiento enfocado a la "revaloración" del problema); algunos ejemplos son:
* Redefinición cognitiva: se acepta el problema pero se encuentra algo favorable en el mismo (redefinición).
* Evitación cognitiva: tratar de olvidar, poner fuera de la mente (supresión), hacer otras cosas para distraerse (desplazamiento), esfuerzos para separarse de la situación (distanciamiento).
* Clasificación de tareas.

C. Regular el estrés emocional producido por el problema (regulación afectiva); algunos ejemplos son:
* Inversión del afecto: tomárselo a risa, no dar importancia.
* Aceptación resignada: aislamiento (reducción de estímulos), se abandona y se acepta lo inevitable (fatalismo); se culpa a sí mismo, se sacrifica (autocompasión, expiación).
* Descarga emocional: se reduce la tensión al ingerir alcohol, drogas, comer (reducción de tensión), hablar con otros para descargar angustia (preocupación compartida); actividades de tipo temerario, arriesgadas e imprácticas (acting out).
* Esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones (autocontrol).

Debido a que suelen necesitarse diferentes estrategias en diferentes circunstancias, el fenómeno puede llegar a ser muy complejo. No todas los individuos necesitarán todos los recursos disponibles, si bien su disposición les puede servir donde quiera y cuando quiera que sus necesidades se originen, teniendo en cuenta que para cada situación el tipo de estrategia dependerá del problema a ser manejado.

1. Aspectos físicos
Uno de los puntos de intervención más eficaces y directos para controlar el estrés es un cambio del estilo de vida basado en una alimentación correcta, ejercicio regular, respiración apropiada y relajación muscular.

1.1. Alimentación sana
La calidad de la alimentación y el equilibrio entre la ingesta de alimento y el gasto energético poseen una importancia fundamental para un estilo de vida sano. En cuanto al control del estrés, la alimentación posee un doble significado: en primer lugar, el contenido y la forma de nuestras comidas afectan a nuestra salud general, que, naturalmente, es decisiva para un control eficaz del estrés; en segundo lugar, algunos alimentos imitan realmente la respuesta de estrés, ejerciendo así en efecto acumulativo sobre los otros estresores. Por ello, una alimentación sana y regular es el primer paso en el control del estrés negativo y de sus consecuencias.

1.2. Actividad física
La respuesta de estrés prepara al organismo para la acción física. Los sistemas nervioso y endocrino disponen al cuerpo para la reacción de lucha o huida que, por definición, deben concluir en actividad física. Por consiguiente, un modo eficaz de neutralizar la respuesta de estrés es mediante la actividad física (se moviliza una parte del organismo mejorando su funcionamiento y su capacidad, y se consumen triglicéridos, ácidos grasos, colesterol, etc., productos generados en la respuesta de activación), siempre que se cumplan dos condiciones: en primer lugar, los nuevos programas de ejercicios deben introducirse gradualmente; en segundo lugar, la actividad elegida no debe ser muy competitiva, ya que la intervención del ego en la competición puede provocar un mayor estrés. El ejercicio además ofrece beneficios psicológicos ya que armoniza la mente y el cuerpo a través de una forma natural de expresión. Proporciona una buena salida a la agresión y depresión, así como una sana distracción de las preocupaciones cotidianas. La sensación de bienestar y tranquilidad duran mucho más tiempo que el período de ejercicio en sí, lo que refuerza los sentimientos positivos respecto a nosotros mismos y nuestro entorno. El ejercicio físico ha de realizarse de forma regular para constituir una medida profiláctica contra el estrés: con sólo 30 minutos de ejercicio 3 veces a la semana se ha demostrado que se obtienen beneficios significativos.

1.3. Respiración
La respiración es una función involuntaria y automática que refleja nuestro estado general de activación del estrés; sin embargo, la respiración también puede controlarse voluntariamente. Los centros cerebrales de la respiración están relacionados con los centros que regulan la vigilia; por consiguiente, el respirar de forma regular y reposada favorece la relajación. Así pues, controlando la respiración, controlamos la tensión. Además de facilitar la relajación, la respiración profunda permite inspirar aire más eficazmente, refuerza y pone en forma el sistema pulmonar, mejora las funciones cardiovasculares e intensifica la oxigenación. Un adecuado control de nuestra respiración, en especial en los momentos más conflictivos, es una de las estrategias más sencillas y más eficaces para hacer frente a situaciones de estrés y manejar los aumentos en la activación fisiológica (síntomas y signos relacionados con el estrés) producidos por éstas. Además, debemos tener en cuenta que aprender a controlarla es bastante fácil, consume poco tiempo, puede utilizarse en cualquier situación y sus efectos sobre el nivel de activación son identificables de inmediato.

Ejercicios respiratorios
A. Preparación:
1. Disponer de 15 minutos para "desconectarse de todo" (de toda posible urgencia).
2. Adoptar una postura cómoda (tumbado con los ojos cerrados) en un ambiente sin ruido, tranquilo y con ropas holgadas que no opriman ni molesten.
3. Una vez que se inicien los ejercicios respiratorios debe prestarse mucha atención a las sensaciones corporales que se producen durante la inspiración y la espiración.
4. Respirar con la intensidad habitual, sin forzarla ni hacerla más rápida. Es conveniente dedicar algún tiempo a tratar de "visualizar" la respiración, tratando de sentirla como una agradable sensación de frescor (cómo entra el oxígeno por las fosas nasales y se filtra en la nariz, pasa por la tráquea, los bronquios - y como éstos se van haciendo progresivamente más pequeños -, llega a los alvéolos - como celdas de panal de abejas - que se distienden y desde allí entra a la sangre que lo reparte al resto del cuerpo.
B. Ejercicios:
1. Conseguir que el aire inspirado se dirija y llene en primer lugar la parte inferior de los pulmones.
- Estando acostado, colocar una mano encima del estómago y otra debajo del ombligo; esto permite que las sensaciones táctiles refuercen las sensaciones internas y ayuden a percibir mejor los efectos de cada ciclo de inspiración-espiración.
- Comenzar a realizar inspiraciones pausadas tratando, en cada inspiración, de llenar de aire la parte inferior de los pulmones (intentar hinchar la parte inferior del abdomen contra el pantalón); esto hará que se mueva la mano colocada debajo del ombligo pero no la que está sobre el estómago.
- Repetir este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4 minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
2. Dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones.
- Estando en la misma posición anterior, y con las manos en el mismo lugar, tratar de dirigir el aire, primero, a la parte inferior del abdomen, y después, en la misma inspiración pero marcando un tiempo diferente, a la parte media del tórax; así, primero se elevará la mano situada bajo el ombligo y posteriormente la que está sobre el estómago.
- Repetir este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4 minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
3. Realizar una inspiración completa en tres tiempos.
- En la posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, dirigir el aire, en primer lugar, hacia la parte inferior del abdomen (mano debajo del ombligo); en segundo lugar, a la parte media (mano del estómago), y, en tercer lugar, hacia la parte superior del pecho.
- Repetir este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4 minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
4. Hacer una espiración regular y completa.
- En la posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, hacer una inspiración en tres tiempos como en el ejercicio anterior.
- Con los labios ligeramente cerrados, empezar la espiración en el mismo orden de tres tiempos: en primer lugar, desde la parte inferior del abdomen (mano debajo del ombligo); en segundo lugar, desde la parte media (mano del estómago), y, finalmente, expulsar el aire de la parte superior del pecho. Para conseguir que la espiración sea completa, puede silbarse al final de la misma o elevar ligeramente los hombros (de forma semejante a cuando encogemos los hombros).
- Repetir este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4 minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
5. Conseguir una adecuada alternancia respiratoria.
- En la posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, hacer una inspiración completa (resumir los tres tiempos en uno solo) y una espiración completa (resumir los tres tiempos en uno solo).
- Repetir este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4 minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
6. Ejercicios respiratorios en condiciones de vida habitual.
- Realizar el ejercicio 5 en distintas situaciones ambientales y diferentes posiciones, como p.ej., sentado, de pie, caminando, con los ojos abiertos, con ropas poco adecuadas, hablando, en el coche, en la oficina, viendo la TV, comiendo, etc.
7. Consideraciones finales.
Durante la primera semana de entrenamiento se deben realizar varias veces al día estos ejercicios; no es necesario que los períodos de entrenamiento sean muy largos (el número de veces dependerá de que se haya conseguido o no el objetivo establecido), con 5-10 minutos puede ser suficiente. Una vez que se haya aprendido la técnica, utilizarla de forma sistemática, especialmente cuando sienta que su nivel de activación aumenta a niveles molestos. Períodos tan breves como 1 o 2 minutos pueden ser suficientes para que la técnica produzca efectos positivos.

2. Estrategias para hacer frente a la situación y resolverla
2.1. Afrontamiento enfocado al problema
2.1.1. Información
El primer paso para controlar el estrés de forma eficaz es comprenderlo y reconocer sus efectos negativos en nosotros mismos. Tal conocimiento, y el aprendizaje, potenciación o modificación de estrategias para afrontarlo posee el beneficio de mostrarnos cómo reducir nuestros estresores a la vez que elevamos nuestro umbral de estrés, haciéndonos más resistentes, eficaces y sanos. Sabemos que una situación será tanto o más angustiante y estresante cuando más la desconozcamos, por ello, una primera estrategia es la información sobre el hecho mismo, información que posee las virtudes anteriormente señaladas.

2.1.2. Introspección
El control del estrés es una cuestión que atañe tanto a la ciencia como a la filosofía de la vida. Antes de buscar excusas, técnicas y remedios instantáneos externos, es necesario volverse hacia el interior de nosotros mismos y emplear en grado sumo el sentido común y la experiencia. Sobre todo, debemos distinguir entre los sucesos y situaciones que podemos y queremos controlar. La pérdida de control, real o imaginaria, es uno de los estresores más potentes. De forma similar, los individuos que tienen una necesidad de control no realista o impracticable son muy vulnerables al estrés. A fin de reducir este potente estresor, es fundamental obtener un mejor conocimiento de nosotros mismos, nuestros puntos fuertes y nuestras flaquezas, y encontrar el vigor interno preciso para llegar a ser conscientes de nuestras limitaciones: “Debemos tener la fuerza necesaria para cambiar las cosas que podemos cambiar, la paciencia para aceptar aquellas que no podemos cambiar, y la sabiduría necesaria para poder distinguir entre ellas”.

2.1.3. Establecer alternativas
Nos sentimos frustrados cuando no podemos obtener las metas deseadas o los tipos de comportamiento pretendidos. La estrategia más eficaz para combatir la frustración que nos impide avanzar hacia un objetivo o conducta deseados consiste en encontrar alternativas satisfactorias. Tan pronto como decidimos una solución diferente y pasamos a la acción, la frustración desaparece y el estrés disminuye.

2.1.4. Clasificación de Tareas
El objetivo es dar "pequeños pasos", gradualmente, en la realización de tareas, favoreciendo un sentido de dominio y organización, y disminuyendo así la impotencia y la frustración mediada por objetivos no realistas. La gestión del tiempo es otra estrategia fundamental. El tiempo es nuestro recurso más valioso, aunque no siempre lo tratamos como tal. La correcta gestión de nuestro tiempo es uno de los escalones que conducen al control eficaz del estrés. Si bien bastan con unos pocos minutos al día para planificar nuestra jornada, no es suficiente con escribir una lista de las cosas que debemos realizar, sino que tenemos que establecer nuestras prioridades, dividiendo la lista en un primer, segundo, y quizá tercer grado de importancia. Es fundamental ejecutar primero los asuntos de mayor prioridad antes de ocuparse de los siguientes. Hay que evaluar el tiempo requerido para cada tarea, dándose cuenta de que solemos subestimar su duración. Seamos realistas y dejemos cierto tiempo en reserva para asuntos imprevistos. Las interrupciones son tremendas devoradoras de tiempo, y algunas de ellas resultan inevitables. No podemos eliminarlas por completo. Sin embargo, podemos reducir considerablemente el número de interrupciones adoptando un comportamiento perentorio, evitando algunas de ellas y mejorando nuestra capacidad de organización. Este planteamiento eleva el rendimiento y reduce el estrés de forma significativa. Por ejemplo, si es posible, podemos encargar a alguien que atienda nuestro teléfono durante ciertas horas, concentrando éstas para avanzar en los asuntos principales de nuestra lista de prioridades. En cuanto a la sobrecarga, vale decir que la padecemos sólo cuando nos enfrentamos a exigencias que resultan excesivas a nuestras capacidades, hasta el punto de desencadenar nuestra respuesta de estrés. Aprender a "decir no", aunque a veces difícil, es una buena estrategia. Para evitar una posible insatisfacción, lo mejor es añadir al "no" una explicación argumentada y/o propuesta alternativa. Es importante recordar que nuestra primera obligación es nuestra salud. Delegar funciones en otros es otra estrategia que puede sernos muy útil: reduce sobrecarga y agobio.

2.2. Afrontamiento enfocado a la revaloración del problema
2.2.1. Actitud positiva y autopercepción
Así como la alimentación correcta, la buena forma física y las actividades con ella relacionadas resultan esenciales para aumentar nuestra resistencia al estrés, es fundamental que combinemos un estado de vida sano con una actitud mental positiva y una visión estimulante de la vida. Tal actitud nutre continuamente la autopercepción positiva, enriquece nuestras estrategias y eleva los umbrales del estrés aumentando así nuestras posibilidades de mantenernos en la fase positiva de la curva de estrés.

2.2.2. Humor y entusiasmo
Con una dosis diaria de entusiasmo y humor se avanza un largo trecho en la lucha contra el estrés. El entusiasmo es una fuerza que nos llena de energía, sin dejar espacio para sentimientos y pensamientos negativos, los cuales pueden causar considerable estrés. Un humor adecuado no sólo es agradable y mejora las comunicaciones humanas, sino que funde el estrés, relaja la capacidad de relativizar las cosas y las muestra en la perspectiva correcta, evitando así dramatizarlas en exceso.

3. Estrategias para controlar las respuestas emocionales asociadas a la situación de estrés
3.1. Regulación afectiva
3.1.1. Tolerancia, flexibilidad y adaptabilidad
En tanto que el cambio constituye la base de la evolución de la especie, y en la sociedad moderna nos enfrentamos a cambios crecientes, resulta inevitable que tengamos que hacer frente al estrés. La época de cambios en la que vivimos requiere una capacidad de adaptación y flexibilidad sin precedentes en nuestra vida profesional y privada. La tolerancia es el fundamento de la adaptabilidad positiva. En el mundo actual de las telecomunicaciones integradas, los mercados globales y la internacionalización, ya no hay espacio para la rigidez. Mientras que el rigor y la autodisciplina nos ayudan a controlar el estrés con eficacia, la rigidez nos hace frágiles y vulnerables. La aceptación del cambio, siendo conscientes de que hay más de un modo de solucionar un problema, el pensamiento flexible y la apertura de nuestra mente para comprender otros modos y personas, resultan imprescindibles para nuestra supervivencia y desarrollo en la actualidad y en los decenios venideros. La manera en que afrontamos esta era de cambios supondrá la única diferencia en cuanto a nuestra salud y rendimiento.

3.1.2. Distracción
La ansiedad es tanto una causa como un síntoma de estrés que mantiene a la persona ansiosa en un círculo vicioso. La ansiedad puede tener su origen en la imaginación de situaciones, sucesos y pensamientos desagradables. La manera más eficaz de reducir esta ansiedad es interrumpir y detener la cadena de pensamientos que conducen a este estado. Esto puede hacerse sustituyendo los pensamientos desagradables por imágenes serenas y relajantes, tratando de vivir el momento presente. La distracción o re orientación de la atención ayuda incluso a reducir la conciencia del dolor, mientras que la relajación reduce la tensión muscular y la excitación simpática.

3.1.3. Ventilación o Desahogo psicológico
Las reacciones psicológicas que se experimentan en las crisis (confusión, inquietud, desconcierto, revivir imágenes de lo ocurrido, ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño, etc.) son reacciones normales ante situaciones anormales. Es importante saber que aunque estén presentes, también pueden ser tratadas. El objetivo de esta técnica es cambiar los pensamientos asociados con la situación traumática y que implican emociones negativas (p.ej., rabia, deseos de venganza, miedo, culpa). Además, al abordar cuanto antes estos síntomas puede ayudar a que no se produzcan más reacciones de ansiedad en otras situaciones y a que no se mantengan de forma prolongada.

Evitar pensar o evitar hablar de lo ocurrido no son modos eficaces de olvidar, al contrario, eso hace que el recuerdo vuelva a nosotros con más fuerza y frecuencia. Pensar, recordar y hablar repetidamente de ello – como una forma de asimilarlo y darle un sentido -, es muy importante. Contar lo que se vivió, la historia que describe la experiencia personal, ayuda a integrarla de forma adecuada en la propia vida. Para contar esta experiencia de forma que realmente ayude a superar la angustia se debe tener en cuenta:

1. Contarlo en primera persona.
2. Contarlo en tiempo presente (es fundamental revivir el suceso como si estuviera ocurriendo en el mismo momento en que se imagina).
3. Describir todo lo que se vio, oyó y pensó. Es decir, todo aquello que el suceso generó. Para ayudarle a la persona a relatar esta experiencia, considere las siguientes preguntas: ¿cómo se enteró de lo sucedido o cómo describiría lo que ocurrió?, ¿dónde estaba?, ¿con quién?, ¿cuánto duró?, ¿qué hacia en ese momento?, ¿cuáles fueron sus primeros pensamientos?, ¿qué pensamientos aún continúan acosándole?, ¿qué sintió en ese momento?, ¿cómo se siente ahora?
4. No piense que se trata de un interrogatorio o de una búsqueda de hechos; sólo deje que fluyan sus recuerdos del incidente. Puede ser difícil recordar algo tan duro, pero será útil para que afloren pensamientos y emociones que tiene que cambiar.
5. Céntrese en aquellas emociones difíciles, pues puede ayudar a que las comprendas mejor y a que se vayan agotando poco a poco. No se trata de dejar de sentir, sino de que los sentimientos puedan ser más soportables ahora.
6. A medida que lea, escuche o hable de lo sucedido podrá comprobar cómo las emociones van siendo más llevaderas, más suaves. Por eso es importante que haga el ejercicio tantas veces como sea necesario. De esta forma comprobará cómo cada vez es menos difícil pensar o hablar de ello.
7. Existen varias formas en las que puede llevar a cabo el relato de su experiencia: todas son válidas. Elija aquella que le haga sentirse menos incómodo: escriba la historia como si de un diario se tratase, grábela de una sola vez o poco a poco, y después escúchela, cuénteselo a una persona cercana a usted una y mil veces.

3.2. Técnicas cognitivas
Como hemos visto, la mayor parte de los problemas asociados al estrés tienen un componente cognitivo importante, cuando no decisivo. Por ello, así como los aspectos fisiológicos y motores pueden ser modificados voluntariamente, así también las conductas cognitivas inadecuadas pueden serlo. El número de técnicas para modificar estas conductas cognitivas es elevado, si bien nos remitiremos a las siguientes.

3.2.1. Técnica de detención del pensamiento
Una persona puede encontrarse con frecuencia con sensaciones más o menos difusas de malestar, intranquilidad o desasosiego de origen no muy claro. Estas sensaciones (que aparecen como en un segundo plano y a las que no se les da mucha importancia) suelen mantenerse largo tiempo (o al menos así lo parece) haciendo que el malestar termine imponiéndose. Al analizarlas, con frecuencia encontramos que aparecen facilitadas por una o varias "cadenas de pensamientos" que se presentan de forma reiterada y que erróneamente llamamos "obsesiones". Estas "rumiaciones" de pensamientos (su nombre más apropiado) se refieren, bien a sucesos pasados respecto a los que nada se puede hacer ya (p.ej., "no tenía que haber hecho tal cosa"), bien a sucesos futuros amenazantes que pueden ocurrir, aunque su probabilidad sea muy escasa (p.ej., "seguro que no podré hacer tal cosa"). En cualquiera de los dos casos, está claro que no orientan sobre qué se debe hacer para controlar ese suceso (en muchos casos porque ya pasó); además, aumentan el malestar y producen ansiedad.

El objetivo en estos casos no es razonar sobre si fue tan desgraciado o tan importante el suceso anterior o si existe realmente alguna probabilidad de que llegue a producirse lo que se está temiendo que se produzca (esta cadena de pensamientos no ayudan a dirigir la actuación ni a actuar en la dirección apropiada). Lo más adecuado es conseguir que esa cadena de pensamientos desaparezca lo más rápidamente posible a fin de evitar sus efectos negativos (técnica de detención del pensamiento).

Realmente los pensamientos pueden pararse y la persona puede aprender a hacerlo. Hay cosas que normalmente interrumpen los pensamientos, por ejemplo, el timbre de la puerta o el sonido del teléfono. Prácticamente cualquier cosa lo suficientemente intensa como para llamar nuestra atención puede hacer que dejemos de pensar en lo que en ese momento estaba en la cabeza.

El fundamento de la técnica se basa en el hecho de que un estímulo lo suficientemente potente atraerá la atención sobre él, haciendo que se deje de prestar atención a los pensamientos que en ese momento se están desarrollando.

Procedimiento para aplicar la técnica de detención del pensamiento:

A. Consideraciones:
(1) Identificar la aparición de estos pensamientos ("rumiaciones") lo más rápidamente posible ya que parte del problema proviene de su tardía identificación. Para lograrlo, es necesario hacer una pausa cada cierto tiempo (p.ej., cada hora, cada vez que se sale a tomar café) para dirigir la atención (durante breves segundos) a nuestros pensamientos e identificar qué se está pensando y ver si alguno de esos pensamientos inadecuados están presentes.
(2) Una vez identificados los pensamientos inadecuados, hay que tratar de hacerlos explícitos, expresándolos verbalmente de la forma más parecida a como son (como si se pensara en voz alta).
(3) A continuación hay que establecer cuál será el estímulo que se va a utilizar para detener el pensamiento (utilizar estímulos voluntarios capaces de atraer inmediatamente la atención, como un ruido intenso, un grito, una palabra - elija aquella que normalmente utiliza para terminar alguna conversación o discusión con alguien: “basta”, “para”, “ya” o “se acabó” - o ambas cosas; este estímulo deberá ser siempre el mismo) y la tarea inmediata que se llevará a cabo para centrar la atención (también deberá ser siempre la misma).
B. Pasos a seguir:
(1) Con los ojos cerrados para concentrarse mejor, comenzar a generar de manera voluntaria la cadena de pensamientos inadecuados, expresándolos en voz alta. Escasos momentos después de haber comenzado (3-4 segundos), interrumpir de manera inmediata la cadena con ayuda del estímulo de corte fijado previamente; es decir, cuando tenga un pensamiento que quiera parar, diga o piensa en la palabra elegida, e imagine como si una cortina u ola blanca invadiera su mente. Para que la cadena de pensamientos no vuelva a aparecer, empezar de inmediato otra tarea que centre la atención y ayude a distraer a la persona de esos pensamientos; algunas tareas que pueden ayudar son: fijarse en un objeto e intentar describirlo minuciosamente con sus formas, texturas, colores, etc.; contar desde 100, hacia atrás y de siete en siete; realiza una actividad agradable como llamar a un amigo o recordar una situación en la que la persona lo haya pasado bien, e intentar recordar las conversaciones, la gente que había e incluso la ropa que llevaba puesta. Repetir este paso diez veces (o las que sean necesarias) hasta que resulte fácil generar la cadena de pensamientos y cortarla a voluntad.
(2) En la misma postura, generar la cadena de pensamientos inadecuados sólo mentalmente (sin expresarla en voz alta) y proceder como en el paso 1 (el estímulo de corte seguirá expresándose verbalmente).
(3) Proceder como en 2, pero con la diferencia de que el estímulo de corte también se expresará mentalmente. Repetir este paso diez veces (o las que sean necesarias) hasta que resulte fácil generar la cadena de pensamientos y cortarla a voluntad.
C. Consideraciones finales:
Durante los primeros quince días de entrenamiento se deben realizar varias veces al día estos ejercicios (5-10 aplicaciones diarias). Una vez que se haya aprendido la técnica, utilizarla de forma sistemática en todas aquellas ocasiones en que aparezca algún pensamiento o cadena de pensamientos que se desee cortar.

3.3. Musicoterapia
El efecto benéfico de la música sobre distintos trastornos ha sido empleado desde muy antiguo en casi todas las culturas que han poblado nuestro planeta; su utilidad terapéutica se basa en los siguientes aspectos:

(1) la distracción tiene un efecto significativo sobre la percepción angustiante (el sujeto re enfoca su atención en sensaciones más agradables).
(2) la relajación física y emocional que se experimenta por este "mensaje sónico" reduce los ciclos de ansiedad y temor que acompañan y exacerban el estrés.
(3) produce efectos fisiológicos y psicológicos que se aprecian por una reducción de la energía muscular, el pulso, la tensión arterial y cambios del ánimo con mejoría de la autoestima y expresión.
(4) puede actuar como un catalizador, movilizando sentimientos y pensamientos agradables.
(5) abre canales para mejorar la comunicación con el entorno.
(6) la selección de ritmos distintos produce efectos distintos.
(8) ciertos ritmos de tambor actúan como una especie de marcapasos, regulando los ritmos de las ondas cerebrales y la respiración, lo cual provoca cambios bioquímicos que se traducen en estados de alerta mental relajada. En este sentido, la música barroca parece inducir por sí sola una relajación corporal física y mental sin esfuerzos especiales más que los de escuchar.

La Musicoterapia ha sido empleada efectivamente en la reducción del dolor post operatorio, reducción del consumo de analgésicos, aumento de la tolerancia al dolor, facilitación del sueño y mejoría de los procesos de auto estima y auto control.

3.4. Apoyo social
El apoyo social - no se está hablando del número de conocidos ni de la frecuencia con que se asiste a reuniones, sino del grado de intimidad, solidaridad y confianza que se comparte con otras personas - es una variable protectora contra el estrés muy importante: estimula y mejora las estrategias de afrontamiento y hace menos necesaria la utilización de otros mecanismos de defensa.

El compartir estrategias de afrontamiento además de que establece y llama la atención sobre los aspectos comunes del problema, permite desarrollar métodos de apoyo mutuo para los momentos de tensión que el futuro pueda deparar. Por otra parte, se pueden recoger patrones disfuncionales antes de que ellos alcancen el punto de una ruptura aguda. Reconociéndoles más tempranamente, posiblemente más efectiva sea la intervención.

Por otro lado, si la sincronía de las estrategias del grupo sujeto a estrés es un elemento destacable, actuará en forma sinérgica en el control de éste; si, por el contrario, el antagonismo es un elemento al menos evidenciable, puede conducir a que los miembros se aíslen unos de otros, experimenten abandono o falta de empatía cuando es, simplemente, un diferente estilo de afrontamiento.

Las estrategias de apoyo social más efectivas son: expresar afecto positivo, acuerdo y sintonía, ayuda material y facilitar la expresión de ideas y sentimientos.


ANEXO

I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 PARA REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO (F43.0)
Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicopatológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdida de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un factor físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano).

También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característicos es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo, véase F44.2) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudación y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio (véase F44.0).

Pautas para el diagnóstico
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de modo inmediato. Además, los síntomas:

A. Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
B. Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.

Este diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con excepción de F60.- (trastorno de la personalidad). Sin embargo, antecedentes de trastornos psiquiátricos en el pasado no invalida este diagnóstico. Incluye: Crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de combate, shock psíquico.


II. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 PARA TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO (F43.1)
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores pre-disponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede se un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los 6 meses). El curso es fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (ver F62.0).

Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los 6 meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnóstico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de 6 meses, con tal e que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, des-apego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo el trauma. Los síntomas vegetativos, los trastorno el estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas de acuerdo con F62.0 (Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica). Incluye: Neurosis traumática.


III. EL AUTO-CUIDADO DE LOS MIEMBROS DEL ERC

1. Trate de vivir su vida tan normal como sea posible
2. Realice cosas que le hagan sentirse bien
3. Manténgase alejado de otras situaciones que le alteren los nervios
4. Haga ejercicio con regularidad y aliméntese con dieta balanceada
5. Aborde sus sentimientos y sea honesto con usted mismo
6. Tómese su tiempo para descansar, dormir, pasear, relajarse y para estar solo
7. Deje escapar sus sentimientos de culpa y de culparse a sí mismo porque no pueda quitarle el dolor a las personas: recuerde que este dolor de la perdida de un ser querido no se quita, se “aprende” a vivir con él.
8. Conviva con otras personas y pase tiempo con ellas
9. Haga lo posible para mantener el sentido del humor
10. Organice bien su tiempo y manténgase ocupado
11. Piense realista y positivamente
12. Métase en la cabeza que sus problemas no son los únicos en el mundo
13. Esfuércese por aceptar sus limitaciones y las de otros
14. Busque ayuda profesional si es necesario
15. Luche por alcanzar la paz interna y, sobretodo, nunca se de por vencido.


IV. ESCALA DE SÍNTOMAS DE ESTRÉS AGUDO (23)
Después de un suceso traumático pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas. En cada una de las preguntas coloque el número que mejor describe su estado actual.
Nada: 0
Un poco: 1
Bastante: 2
Mucho: 3
1. Siento que la horrible experiencia que tuve está ocurriendo otra vez.
2. Esta sensación me viene a menudo sin que me de cuenta
3. Tengo pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedió (imágenes, pensamientos,...).
4. Me comporto como si el suceso estuviera ocurriendo otra vez.
5. Me mantengo lejos de los lugares, actividades o personas que me recuerdan lo que pasó.
6. Me esfuerzo para ahuyentar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas al suceso.
7. A veces siento que lo que ha pasado es irreal.
8. Me siento confuso y aturdido.
9. Me siento como si estuviera separado de mi cuerpo.
10. Soy incapaz de recordar detalles importantes o específicos del acontecimiento.
11. Soy incapaz de expresar lo que siento.
12. No siento nada.
13. Me sobresalto y me siento muy mal cuando algo me sucede sin previo aviso.
14. Me cuesta trabajo dormir o me despierto con facilidad.
15. Me enfado con facilidad.
16. Me cuesta concentrarme o prestar atención.
17. Estoy pendiente de cualquier cosa que pueda ocurrir.
18. La mayor parte del tiempo estoy nervioso y tenso.
19. Me siento culpable porque no me ha pasado nada.
20. Me siento culpable por lo que he hecho o he dejado de hacer.
21. Me siento impotente.
22. Siento rabia o rencor por lo que ha pasado.
Este test le va a ayudar a conocer qué síntomas sufre asociados al suceso traumático y a decidir si necesita ayuda. Es importante que sepa que estos síntomas son normales durante los primeros días. En esta misma guía usted puede encontrar pautas de actuación para reducir estos síntomas y encontrarse mejor. Si después de una semana sigue marcando “Bastante” o “Mucho” en 5 o más síntomas, es probable que necesite consultar con un profesional.
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22. Muñoz López, M.: Primeros Auxilios Psicológicos: Protocolo ACERCARSE. Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid. http://www.copmadrid.org/acercarse.asp.
23. Guía de autoayuda tras los atentados del 11 de marzo. Unidad de Psicología Clínica y de la Salud, Facultad de Psicología-Universidad Complutense de Madrid, e-mail: clinica@psi.ucm.es, 2004
24. Steele, W.: Trauma´s Impact on Learning and Behavior: A Case for Interventions in Schools. The National Institute for Trauma and Loss in Children: www.tlcinstitute.org 2004
25. Sandman, M.: Programa de Tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático. Editorial Universidad de Flores (Buenos Aires), Argentina, 2003