UNIDAD DE DUELO PARA NIÑOS Historia Clínica |
Modificado de Goldman, L.: Life and Loss: A guide to help grieving children. 2nd Edition, Accelerated Development, A member of a Taylor and Francis Group, 2000 |
1. Identificación Nombre: Edad: Curso Escolar: Lugar de Residencia y Dirección: Cuidador primario: Edad: Teléfono: Colegio: Teléfono: Profesor: 2. Ingreso Motivo de Consulta: Persona/entidad que remite: 3. Antecedentes de la Pérdida Actual Relación del fallecido con el niño: Circunstancias de la pérdida (Quién, cuándo, dónde y cómo): Persona que comunicó la noticia al niño: Forma en que se le dio la noticia: Fecha de nacimiento y muerte del familiar: 4. Participación en los rituales (Si - No) Velación (N° horas de duración del ritual: ) Elogio o sermón fúnebre Cortejo Visita de pésame o condolencia Novena Otros (especificar): Comentarios: 5. Antecedentes de Pérdida y Duelo Seleccione la que procede y anote la fecha de su ocurrencia: Divorcio o separación Mudanza Amigos que se mudaron Pérdida de trabajo parental Mascotas muertas Robo Incendio Perdida de seres queridos (incluya evolución de las mismas) Pérdidas escolares Otras (especifique) 6. Acompañamiento familiar al duelo del niño (señale las implementadas) -Leer sobre el duelo en los niños -Legitimizar sus sentimientos -Animarle a expresar sus emociones y sentimientos en compañía de un familiar -Leerle cuentos o historietas -Llevarle al médico o al psicólogo -Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza -Abrazar continuamente al niño -Animarle a realizar alguna actividad física -Animarle a que no se esconda para llorar -Caminar con el niño -Hablar con el niño del ser querido que falleció -Hacer juntos un álbum, una cartelera o una caja de recuerdos -Visitar el cementerio con el niño si él lo desea -Hablar con el niño de sus temores y angustias -Animarle a dibujar o pintar siempre y libremente lo que él siente -Estimularle a elaborar un homenaje personalizado -Animarle a escribir una carta, un poema, una caricatura o un cuento -Animarle a escribir un diario -Terapia del Rasgado de Papel -Terapia del Rayado de Papel -Jugar y estar siempre ahí, con el niño -Terapia del Inflado y Estallido de Bombas -Músicoterapia -Comprarle un cuento sobre la muerte -Salir de compras -Salir de paseo al campo o a un parque -Terapia de Gritos -Matricularle en un curso de lúdica -Matricularle en un curso/escuela deportiva -Trabajar con arcilla, plastilina o masa -Montar una Sesión de Títeres -Darle un masaje -Ir a la piscina -Sembrar un árbol -Escribir una biografía -Otras (especifique): 7. Unidad/Entorno Familiar Seleccione la que procede: Un solo padre Unión libre Huérfano Divorcio Adopción Familia mezclada (propia y de origen, extendida) Drogadicción Violencia Intrafamiliar Violencia externa Desempleo Abuso sexual Enfermedad física (*) Enfermedad mental (*) Alcoholismo Miseria Desplazado Mutilado (*) El niño convive con familiar que presenta enfermedad física o mental 8. Historia Escolar (Bueno/a, regular, mal/a) Curso actual (año escolar): ¿Se corresponde con su edad?: Interés previo por estudiar: Interés actual por estudiar: Rendimiento previo: Rendimiento actual: Socialización previa: Socialización actual: Interés previo por las tareas en casa: Interés actual por las tareas en casa: 9. Antecedentes de Evaluación Sistemática Test Estándar (especificar tipo de test y fecha de realización): Evaluación del Dominio del Lenguaje y el Idioma: Evaluación Educacional (nivel educativo): Evaluación Psicológica: 10. Actitudes del Niño/a Hacia Otros Significativos Hacia él mismo: Hermanos: Padres: Abuelos: Amigos: Mascotas: Otros: 11. Intereses Lo que le gusta Lo que no le gusta 12. Conducta Escolar Actual (*) Seleccione la/s que procede/n: Alborotador Incapacidad para concentrarse Peleador Grosero Dice palabrotas Nervioso Se ausenta de clase Pierde el año Pierde asignaciones Muy aislado Muy cansado Quejas físicas (especificar) Otras (especificar) (*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida. Observaciones: 13. Conducta Actual en Casa (*) Seleccione la/s que procede/n: Más aislado Pérdida del apetito Aumento del apetito Apegado a los padres Incrementado perfeccionismo Habla excesivamente acerca de la pérdida Juega menos Peleador con padre/s y hermano/s Miedos exagerados (**) Trastorno del sueño Nicturia Pesadillas Llanto muy constante Otros (especificar) (*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida. (**) A la oscuridad, ruidos, robo, secuestro, salir a la calle solo, quedarse solo en centro comercial, etc., especificar en cada caso. Observaciones: 14. Conducta Actual con los compañeros/amigos (*) Seleccione la/s que procede/n: Más peleador Menos interés en jugar No quiere que los amigos vayan a su casa Muy irritable Menos comunicativo No quiere salir de casa Otros (especificar) (*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida. Observaciones: RECOMENDACIONES GENERALES |
